Александр Юрьевич Магалиф
Доклад на XIV съезде психиатров России 17.11.2005 г.
В наркологической литературе уже давно существует тенденция обозначать особенности алкогольной зависимости по характеру потребления спиртных напитков и их разновидностям. Известны такие термины, как «бытовое пьянство», «разгульное, кутёжное, проблемное пьянство», а в последнее время часто употребляется термин «пивной алкоголизм». С помощью этой терминологии обычно пытаются отделить злоупотребление алкоголем от алкогольной зависимости как нозологической единицы. В качестве основного аргумента приводится отсутствие отчетливо выраженного абстинентного синдрома. Однако в большинстве случаев это не так. Во-первых, при систематическом употреблении алкоголя и возникновении соответствующего «алкогольного» образа жизни, как правило, уже появляется устойчивое повышение хронической нейрональной и ферментной толерантности к алкоголю, ослабевает или исчезает защитный рвотный рефлекс. Во-вторых, влечение к алкоголю начинает приобретать характер доминанты. В-третьих, признаки абстинентного синдрома могут проявляться не столько в виде сомато-неврологических расстройств, сколько в психологическом дискомфорте. Всё это говорит скорее о семантическом единстве терминов «бытовое пьянство» и «алкоголизм».
Изменение социально-экономических условий в нашей стране способствовало резкому расширению той формы потребления алкоголя, которую можно назвать «вечерним» алкоголизмом. Основной контингент, страдающий этой патологией - активно работающие мужчины и женщины в основном в возрасте 25- 55 лет. Примерное соотношение женщин и мужчин - 1:4. Преобладающие профессии: бизнесмены, менеджеры, юристы. Практически все имеют высшее, часто престижное образование, которое, однако, далеко не всегда соответствует профилю их работы. Примерно треть из них не женаты, ведут холостяцкий образ жизни, или имеют временных сожителей. Отличительными характерологическими особенностями всей группы являются высокая трудоспособность, напористость в достижении цели, высокий уровень притязаний. За счет этих черт им редко присущи неуверенность, доверчивость, дефензивность и фрустрация. Постоянная занятость, беспокойство о делах бизнеса, соответствующие темы разговоров на работе, дома, в кругу партнёров и друзей невольно сужают круг интересов, создают определённый стиль жизни. Весьма часто непременным атрибутом этого стиля является систематическое употребление алкоголя. Практически всегда основной причиной называется необходимость снять эмоциональное напряжение после трудового дня, уйти от проблем, «расслабиться» и пр. Кроме того, часто называется необходимость сопровождать выпивкой деловые переговоры. Обычно употребление алкоголя совпадает с окончанием работы, однако оно может начаться в середине дня или поздно вечером. Многие предпочитают выпивать по дороге домой или уже дома, несмотря на отрицательное отношение к этому членов семьи. Большинство женщин употребляют вино, пиво, коктейли и только с ростом толерантности переходят на крепкие напитки. Мужчины в основном пьют крепкие напитки и пиво.
В связи с тем, что главной целью употребления алкоголя в этих случаях является, как правило, получение его психотропного эффекта, можно отметить быстрое формирование психической зависимости. Существенное значение при этом имеет мотивация использования алкоголя в качестве универсального психофизиологического адаптогена, что как бы оправдывает его постоянное употребление в собственных глазах и в глазах окружающих. Практически ежедневные выпивки создают сильную, устойчивую алкогольную доминанту, состоящую из совокупности многих действий, основанных фактически на уже сформированных условных рефлексах. По-видимому, указанные особенности личности, а также неосознанные внутриличностные конфликты способствуют высвобождению в опьянении немотивированной агрессии. Ежедневное употребление алкоголя как бы «раскачивает» влечение, и к выходным дням оно достигает максимума. Это ускоряет появление физической зависимости, т.к. этаноловый эквивалент напитков начинает регулярно превышать 200 мл (500 мл водки или 4,0 литра пива) в сутки, а по нашим данным именно этот уровень алкоголизации формирует вторую стадию алкоголизма.
Постоянное употребление алкоголя в вечернее время сказывается отрицательно на ночном сне. Как известно, этанол является сильным снотворным, углубляющим и удлиняющим фазу медленного сна и сокращающим парадоксальный сон. Если доза алкоголя, выпитого перед сном, достаточно велика и алкогольпреобразующая система печени не успевает за ночь полностью его переработать, то сон под воздействием этанола не прерывается, хотя является не столько физиологическим, сколько наркотическим. Если же доза алкоголя недостаточна для продолжительного наркотического эффекта, то сон прерывается и часто не возобновляется в течение этой ночи. При регулярном вечернем употреблении этанола возникает зависимость от его снотворного действия. Она проявляется в том, что без приёма алкоголя резко нарушается засыпание. При высокой концентрации алкоголя в тканях для его окисления требуется много кислорода. Поэтому в течение ночного сна при малой подвижности и сниженном газообмене, особенно у курящих, происходит кислородное голодание тканей, а главное, мозга. Результатом этого, а также нарушенной нейрофизиологии сна, является неподготовленность мозга к высоким нагрузкам. Поэтому к середине трудового дня возникают повышенная утомляемость, рассеянность внимания, раздражительность. Это, в свою очередь, вновь приводит к желанию использовать алкоголь как транквилизирующее средство. Так формируется порочный круг.
Характерной особенностью этой группы является анозогнозия. Длительное отсутствие критики к болезни объясняется весьма широким распространением алкогольного образа жизни. В связи с этим долго игнорируются все попытки уговорить таких людей обратиться к врачу. Причинами обращения к специалисту являются обычно ультимативный нажим близких, учащение случаев агрессивного или амнестического опьянения, а также частое появление выраженного абстинентного синдрома. Многие представители этой группы обращаются за помощью тогда, когда осознают невозможность самостоятельно контролировать влечение к алкоголю, что противоречит их бессознательному стремлению к независимости в целом.
Терапия таких больных имеет ряд особенностей. Например, следует учитывать то, что многие пациенты этой группы до прихода к врачу с помощью интернета знакомятся с наркологической литературой, в частности, с возможностями лечения. Сочетание анозогнозии, скепсиса к существующей медицинской помощи и поверхностными знаниями в наркологии создают определённые трудности в установлении психотерапевтического контакта с пациентом. Почти всегда эти больные возражают против эмоционально-стрессовых методик типа «кодирования». Это объясняется тем, что они негативно относятся ко всему, что несёт в себе жесткий запрет, который как бы ущемляет их собственное участие в процессе лечения. Поддавшись нажиму со стороны близких и согласившись на проведение подобного радикального метода, больные часто испытывают психологический дискомфорт, становятся раздражительными и замкнутыми. Многие из них склонны к экспериментированию, проверяя реальность якобы тяжелых реакций на употребление алкоголя.
Первые психотерапевтические беседы обычно нацелены на устранение анозогнозии и выработку установки на лечение. При полном отсутствии понимания алкогольной проблемы используется психотерапевтический приём «экспертиза». Например, «всё знающему» пациенту сразу предлагается своеобразная экспертиза, при которой он должен откровенно отвечать на поставленные вопросы. Хорошо, если при этом присутствует кто-нибудь из членов его семьи. Вопросы должны задаваться так, чтобы пациент сразу убедился в высокой эрудиции врача, его осведомлённости во всех современных клинико-биологических направлениях в наркологии. Как правило, результатом такой «экспертизы» является согласие на лечение. Естественно, что терапия этой группы больных должна быть комплексной и поэтапной, т.е. включать в себя медикаментозное и психотерапевтическое лечение в различных сочетаниях на разных этапах реабилитации.
Особое значение в начале курсового лечения имеет оценка выраженности психической зависимости. Следует учитывать то, что вечерний алкоголизм, как правило, является вариантом относительно благоприятно текущего алкоголизма у высокотолерантных к алкоголю людей, при котором наблюдается практически ежедневное пьянство на протяжении многих месяцев и лет. В этих случаях употребление спиртного сопровождает почти все стороны жизни пациента. Отказ от него создаёт часто серьёзную личностную декомпенсацию. Поэтому в начале терапии целесообразно провести тест-анализ устойчивости связей между различными жизненными обстоятельствами пациента и желанием употреблять спиртное. Для этого ему предлагается самому определить выраженность этой связи (15 пунктов) по 4-х бальной системе (от 0 до 3-х). По мере продвижения процесса реабилитации прослеживается динамика прочности таких связей. Непосредственное участие в этом самого пациента значительно повышает его интерес к лечению, а также даёт возможность менять акцент и тактику психотерапии. Пациентам этой группы рекомендуется опираться на следующие принципы: сам создал алкогольную проблему - сам её и реши; курс лечения - длинная дистанция с обилием "подводных камней", но которую ты обязан пройти; врач - твой тренер, помощник, а не воспитатель.
Рецидивы при таком варианте алкоголизма возникают чаще всего в случаях невозможности отказаться от употребления спиртного на деловых переговорах и корпоративных вечерах. Для этого у части больных с первой стадией алкоголизма и воздержанием не менее трёх месяцев возможно обучение дозированному употреблению спиртного. При этом необходимо инструктировать пациента об опасности возникновения даже небольшого опьянения. Следует отметить, однако, что такая методика стабильно удерживает от срыва лишь 20 % пациентов. Мы не рекомендуем использовать её больным при подозрении на сохраняющееся влечение к опьянению, со стойкими признаками алкогольного абстинентного синдрома, а также с низким порогом критической дозы алкоголя, за которой, как известно, возникает бесконтрольное его употребление. При постоянном и продолжительном контакте с пациентами этой группы и их близкими эпизодические рецидивы не воспринимаются как неудачное лечение. Используя указанные терапевтические подходы, в значительном большинстве случаев удаётся добиться стойкой ремиссии.
