Семинар ведет Александр Юрьевич Магалиф (17 марта
2005 г)
врач-докладчик Н.Г. Каминская
Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного А. 1987 г. рождения. Поступил в больницу им. В.А.Гиляровского первично по направлению ПНД с диагнозом «Навязчивое состояние».
Анамнез. Родился от третьей беременности. Первые роды у матери протекали очень тяжело и ребенок погиб в асфиксии в роддоме. Мать очень переживала это и в дальнейшем испытывала страх перед повторными родами. Беременность нашим пациентом протекала у матери тяжело. Был тяжелый токсикоз. В этот период отмечались сильная плаксивость, раздражительность, мать объясняла это тем, что брак с отцом на этот момент не был зарегистрирован, и ребенок рождался вне брака, что по ее понятиям не очень хорошо. При сроке семь месяцев беременности она упала на ступеньках лестницы. Лежала на сохранении, но якобы, все обошлось. Перед родами мать заболела инфекционной желтухой и была госпитализирована в инфекционную больницу, где рожала в боксе. Как она говорит, родовспоможения были недостаточными. Ребенок состоял на учете у невропатолога. Ходить начал немного позже, чем обычно начинают дети: где-то в год и три месяца. Был очень болезненным, постоянно требовал повышенного внимания. Детский сад не посещал. В связи с этим мать бросила работу и воспитывала ребенка дома одна, материально получая поддержку родственников. Через год она оформила брак с отцом ребенка, и все было нормально. Отец ребенка (со слов нашего пациента) по характеру был очень спокойный, мягкий, тихий, покладистый и полностью во всем подчинялся матери. Он ушел из семьи, когда ребенку было шесть лет, потому что совместное проживание с мамой было невозможно. Сейчас больной поддерживает с ним отношения. Мать пациента преподаватель французского языка. Наш пациент характеризует ее как очень раздражительную, вспыльчивую, требовательную, в некоторых случаях даже жестокую по отношению к нему. Но, несмотря на это, она уделяла большое внимание воспитанию и учебе сына. Читать он начал в пятилетнем возрасте. С семи лет мать начала изучать с ним три иностранных языка: французский, английский и итальянский. Но затем мальчик продолжал заниматься только французским языком дома. Со слов сестры матери больного его мать была часто подвержена депрессивным состояниям с плаксивостью, повышенной возбудимостью. После родов замкнулась в себе, практически никого не подпускала к ребенку, так как очень боялась за его жизнь. Иногда она была агрессивна по отношению к сыну. Если он не выполнял ее инструкций, она его избивала и выбрасывала игрушки в окна. Долго не работала. Все внимание было уделено только ребенку. Мать патологически ненавидела отца ребенка. Сын как две капли воды похож на отца, и сестра матери считает, что часть ненависти к мужу передалась и на сына. Пациент пошел в школу с семилетнего возраста. Но с первого по четвертый класс были сложные взаимоотношения со сверстниками в школе: постоянно подвергался издевательствам, насмешкам, ребята его поколачивали. Мама работала в этой же школе, и когда ребенок жаловался ей, она говорила: «Ты сам виноват». На этом все кончалось. Ребята его «подставляли», и проказы в школе, всегда сваливали на него, ему доставалось. В школе он учился с первого по четвертый класс. В связи с тем, что, дети отвергали его «всем классом», был вынужден сменить две школы за эти четыре года, и каждые полгода переводился в новый класс. Его постоянно называли маменькиным сынком, потому что мама всегда и везде водила его с собой за руку. Если ребята его звали пойти поиграть в футбол, побегать, мама брала его за руку и вела домой. Вся жизнь проходила под девизом: «Учиться, учиться и еще раз учиться». Но сам пациент отмечает, что мама как преподаватель французского языка, была любима детьми. Учился больной достаточно хорошо, успевал почти по всем предметам, и мать определила его в музыкальную школу по классу фортепьяно. Там он довольно успешно занимался, но хотел быть певцом. С десяти лет у него начали возникать конфликты с матерью, так как он не хотел играть на рояле, а хотел только петь. Мать его не понимала и избивала иногда до трех раз в день, заставляя играть на рояле, громко кричала, всячески оскорбляла, говорила, что он совершенно бездарен и ни к чему не приспособлен, такой же, как его отец. Тогда же он впервые отметил периоды подавленного настроения. Часто ходил очень грустный, ни с кем не хотел общаться, старался отвлекаться чтением. С пятого класса учился дома, сдавал экзамены экстерном. С чем это было связано, у матери выяснить не удалось, но, скорее всего она боялась дурного влияния сверстников. В это время больной начинает увлекаться чтением, ходит в библиотеку. Мать запирала его, когда уходила на занятия, он оставался в квартире один и очень много читал: до четырех книг в день, в основном научную фантастику. Книги брал сам, иногда ему приносила мать. Читая, часто забывал о еде. Параллельно слушал музыку. Экзамены в школе сдавал успешно, практически без троек.
Однажды он случайно попал в компьютерный клуб. С этого времени он стал увлекаться компьютерными играми. Обманывал мать, так как она не отпускала его самостоятельно в школу. Ему в то время было 12-13 лет. Деньги на игры у матери воровал. Игры выбирал в основном агрессивные, с «кровью» и местью. Таким образом мстил матери и своим врагам, называя на экране их конкретными именами. Когда шел играть в клуб, то испытывал сильный подъем. Говорил: «Вот я пойду в клуб, не вернусь вовремя, мать опоздает на урок, и тем я ей отомщу». Первое время в клубе он играл в одиночестве, забывался, и игра доставляла ему удовольствие, уходя в виртуальный мир от проблем. Даже когда выключал компьютер и делал перерыв, все равно продолжал жить в этой игре. Первое время он пропадал из дома на 1,5-2 часа, затем стал пропадать в клубах от 12 до 20 часов в сутки, мог там даже оставаться ночевать. Мать, разыскивала его, хватала при всех за волосы, тащила домой и избивала. Он ухитрялся менять клубы, чтобы она не могла его поймать. В игре достиг определенного профессионализма, имел прозвище «Феликс». Здесь у него впервые появились друзья, которые его понимали. В 14 лет больной стал открыто оказывать сопротивление матери. Если она пыталась его ударить, он защищался, отнимал предметы, которыми она пыталась его ударить. В результате их борьбы у матери на руках иногда появлялись синяки. Мать обратилась к участковому милиционеру с тем, что сын ее избивает, и поставила его на учет к подростковому инспектору. Когда пациент понял, что может дать отпор матери, ответив ей агрессией, у него пропал интерес к компьютерным играм.
В возрасте 14-15-ти лет стал спокойнее смотреть на проблемы, которые у него возникали с матерью. Тогда же у него выявили болезнь позвоночника. Мать стала его больше жалеть, водила его на лечебную физкультуру. В 15 лет (10-й класс) больной вернулся в школу и довольно успешно учился. Вспоминает: «В связи с тем, что у меня изменился характер, впервые не было проблем с одноклассниками. Отношения с ними были спокойные, ровные, но с матерью отношения продолжали ухудшаться». Он стал к ней более агрессивным, мог накинуться на нее иногда без причины. Ссоры возникали из ничего. Мать после очередного конфликта устраивала ему истерики, продолжала оскорблять и унижать его, и что самое главное, начала ссорить его с друзьями, которые у него появились. Она звонила родителям ребят и рассказывала им, что ее сын ворует у нее деньги на компьютерные игры и избивает ее. После ссор пациент уходил к себе, включал музыку, в основном тяжелый рок, успокаивался, через 20-30 минут пытался помириться с матерью, но без взаимности. Когда пациенту было 15 лет, однажды ночью, внезапно у него возникло желание переодеться в женскую одежду. До этого мать все время говорила: «Ты у меня такой не приспособленный и нежный, что больше похож на девочку». При переодевании испытывал сексуальное удовлетворение. Пытался подкрашивать ресницы, губы. Поделился своими переживаниями с одним из своих друзей, с которым он вместе учился. Друг его поддержал, они стали вместе проводить время, вместе переодеваться. Сексуальных контактов с другом вроде бы не было. Переодевания продолжались до 16,5 лет. От матери он это скрывал. Она узнала об этом внезапно, когда нашла в доме разбросанные женские вещи и устроила истерику. Он был вынужден во всем признаться. Мать позвонила родителям его друга и в результате эту дружбу разорвала. В семнадцатилетнем возрасте у него появился интерес к девочкам. Было несколько безответных увлечений, и после очередного отказа он плакал в течение трех суток. Дома продолжались конфликты с матерью. Больной окончил школу в 17 лет. Поскольку жизнь с матерью была очень сложной, тетя больного предложила ему пожить у нее. Он переехал к тетке в августе 2003 года. В это же время ходил на подготовительные курсы в институт.
Однажды, придя в магазин за покупками, увидел, как один человек выиграл в игровых автоматах пятьдесят рублей. Тут же возникло желание поиграть. Стал утаивать деньги от тетки и для того, чтобы иметь карманные деньги, устроился на работу курьером. Все, что он зарабатывал, проигрывал в игральных автоматах. Через несколько дней проиграл казенные деньги. Уволился с работы. На новой работе вновь проиграл казенные деньги. Сумма была небольшая, он взял деньги в долг и отыгрался. Все это пока обходилось без крупных сумм. Так продолжалось до января 2004 года. После двух увольнений, устроился работать в Макдоналдс и работал там с января до лета 2004 года. Страсть к игре была очень сильной. Проигрывал все заработанные деньги. Сутками находился в зале игровых автоматов. Доходило до того, что он брал с собой форму, в которой он работал, шел ночевать в метро на лавке, чтобы мать его не нашла, утром просыпался, шел на работу, потом опять играл. Чувствовал себя в это время хорошо. У него были друзья по игровым автоматам, они встречались, общались, кто-то выигрывал. Однажды украл у тетки мобильный телефон, и она его выгнала из квартиры в декабре 2004 года. Больной уехал к матери, просил прощения. Мать его в квартиру не пустила, и сутки он ночевал на лестнице. Обратился в милицию, и мать вынуждена была его впустить в квартиру. В Макдоналдсе у него возникли проблемы из-за долгов. Кредиторы его избили, и он перешел в другой Макдоналдс. Мать разрешила ему жить дома с тем условием, что зарплата будет переводиться ему на карточку, и деньги будет получать она. Еще осенью 2004 года мать заставила его обратиться к психиатру. Они ходили в диспансер, где он рассказал врачу, что у него бывают периоды подавленного настроения. Психиатр назначил ему золофт. При очередной консультации через три месяца врач заменил золофт паксилом. Паксил он принимал в течение трех недель, и на третьи сутки смены препарата возникла сильная тяга к игре. Проиграл три с половиной тысячи рублей, которые у кого-то занял. Этот эпизод длился в течение недели. Он сказал: «Я наигрался и удовлетворил свою страсть к игре». Паксил ему снова заменили на золофт. В январе 2005 года мать положили в больницу. Во время её разговора по телефону он услышал, как мать сказала сестре, где спрятаны деньги. У него остро возникла мысль: «Деньги в комоде, возьму и пойду играть». Эта мысль его преследовала постоянно. В истории болезни есть небольшая запись больного: «Я не принимал таблетки несколько дней, «колбасило», в голове фраза: «Деньги в комоде». Я был в невменяемом состоянии. Разворотил всю комнату. Мне стало плохо, во рту пересохло, состояние ужасное, казалось, что сейчас умру, тошнило, все тело свело, помутилось сознание, 3-4 часа ковырялся в комнате: «Где деньги, я должен их найти». Денег не нашел. Первая мысль была принять таблетки. Лег в постель, стало за себя страшно. Через полчаса встал, покурил, принял таблетку, через какое-то время стало лучше. Перекусил. Сижу и думаю: «Что я наделал?». Потом начал искать карточку, на которую переводилась зарплата. Через два часа понял, что нет ни карточки, ни денег. Хотелось просто играть, но не для денег. Через какое-то время уснул, спал немного, рано утром опять начал искать, перевернул всю квартиру, хотелось найти хоть что-нибудь. Нашел сумочку с драгоценностями матери. Всю субботу и воскресенье играл, сдавая вещи в ломбард. Проиграл телевизор, драгоценности, фотоаппарат. Попал к перекупщикам в метро, все пошло с рук». Они с матерью живут в двухкомнатной квартире, она запирала от него комнату, и больной, когда искал деньги, выломал дверь ногой. Проиграл около девяти тысяч рублей. Если раньше он играл неделю и после этого успокаивался, то здесь игра продолжалась около двух недель, успокоиться он не мог, денег уже не было. Мать внезапно вернулась из больницы и, когда она все это увидела, сказала: «Все кончено, либо ты идешь в тюрьму, либо в психиатрическую больницу». Он выбрал психиатрическую больницу.
Сомато-неврологический статус без особенностей.
Психический статус при поступлении:
В отделении спокоен, ориентировка всех видов сохранена. Охотно идет на контакт с врачом, рассказывает о своем увлечении. Не скрывает, что у него нет выбора, и в связи с этим он пришел в психиатрическую больницу. К своему поведению формально критичен, но не может справиться со своим влечением. Уверяет, что после проигрыша в течение трех-четырех часов испытывает сильнейшую подавленность, но затем все куда-то уходит, он понимает, что все уляжется, успокоится. В это время критики к тому, что он делает, практически нет. Не отрицает, что бывают периоды подавленного настроения. Говорит: «У меня настроение колеблется довольно глубоко и резко в течение дня. Я могу встать и у меня все замечательно и прекрасно, некая эйфория. Потом через какое-то время падаю в какую-то яму, подавленность, потом опять подъем». Пассивно соглашается на лечение, интересуется, смогут ли его вылечить, и вообще, лечится ли это.
В отделении он получает золофт в дозе до 100 мг в день и рисполепт 1 мг на ночь. Он просил врача ограничить их свидание с матерью. Сказал, что это одно может его успокоить и даже вылечить. Терапию принимал очень охотно, переносил ее хорошо. После недельного курса лечения отмечает, что значительно успокоился, настроение стало ровным, резкие перепады настроения в течение дня как-то сгладились и имеют только лёгкую волну. Мы стали его отпускать на короткое время с поручениями купить газету и разные мелочи. Ни разу он не истратил деньги на игру. Отделение у нас смешанное: лечатся вместе мужчины и женщины. Больной увлёкся одной из них. Дама старше его в два раза. Ей где-то около тридцати шести лет. Она художник, одинокая. У них возникли какие-то общие интересы, и они сутками проводили время вдвоем, но в вечернее время расставались. Когда она выписалась, привязанность к ней была настолько сильна, что больной ушел от нас с прогулки. Правда, вечером вернулся, очень извинялся, но потом ходил на свидание к этой женщине. Он очень тепло о ней отзывается. Просит ничего не говорить матери, потому что она все разрушит. Наш психотерапевт долго занимался с мамой больного. Мы пытались наладить контакт матери и сына, но это оказалось невозможно.
Психолог Д.В.Королевич:
Больной ориентирован в полном объеме, контакту доступен, спокоен, несколько самоуверен, стремится произвести хорошее впечатление. Жалуется на скачки настроения, утомляемость, некоторую рассеянность, влечение к игре. Вначале работает недостаточно внимательно, переоценивает свои возможности. В дальнейшем сосредотачивается, начинает старательно выполнять задания. В результате обследования выявляется некоторое колебание внимания, сохранность механической памяти: 6, 8, 9, 10, реминисценция – 10 слов. Произвольное опосредование эффективно на 90 %. Ассоциативные образы по смыслу адекватны, по содержанию конкретны, либо символичны. Особенности графики свидетельствуют об астенизации, легкости возникновения тревожных реакций на фоне вегето-сосудистой патологии. Сфера мышления характеризуется доминированием категориального способа решения мыслительных задач, встречается активизация латентных признаков, отмечаются элементы резонерства. Толкование пословиц затруднений не вызывает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется завышенной самооценкой, стремлением произвести хорошее впечатление на фоне выраженной личностной незрелости. По результатам проективной диагностики выявляется склонность к формированию страхов, защитная агрессивность, потребность в покое, освобождении от стрессов, колебание при принятии решений, неуверенность, вызванная неуспехом близких взаимоотношений, маскируемая кажущейся самоуверенностью, желанием утвердить себя и приобрести чувство превосходства, навязчивая потребность в слиянии с другими.
Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступают выраженная личностная незрелость, астенизация, рентная установка в сочетании с гиперкомпенсаторной завышенной самооценкой, потребностью в самоутверждении через единение с другими, тревожностью, склонностью к формированию страхов у зависимой личности с шизоидными особенностями мышления.
Александр Юрьеич Магалиф:
Скажите, пожалуйста, зависимость как-нибудь проявилась в тестах?
– В тестах скорее проявилась рентная установка, желание легкой наживы, нежелание что-либо делать, желание избежать проблем.
– Вы еще назвали склонность к резонерству, в чем это проявляется?
– При сравнении понятий «яйцо – зерно», начинает говорить, что они размером, структурой, составом отличаются. Это все элементы, конкретного резонерства там нет.
– Там у Вас отмечается опора на латентные признаки. Например, реку и озеро он сравнил по форме. Потом, самый интересный вариант у него был: «Телефон, это двусторонняя связь, тогда как балалайка, письмо и радио – односторонняя связь».
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
- Проходите, пожалуйста. Не стесняетесь?
– Нет.
– Вы ведь привыкли работать в местах, где много людей?
– Да.
– Вы человек не замкнутый?
– Вообще немножко замкнутый.
– Скажите, правильно то, что Вы поступили сюда на лечение?
– Да.
– Но это больница, здесь лежат больные люди. Вы тоже больной человек?
– Скорее всего, да.
– Что Вы считаете своей болезнью?
– Это тяга к игре.
– Тяга к игре, которая у Вас есть, это не просто желание поиграть, а болезнь?
– Да.
– А почему это болезнь?
– Потому что это уже перешло какие-то разумные рамки.
– Еще в чем Ваша болезнь заключается?
– Только в этом.
– Вы говорили, что у Вас настроение часто колеблется?
– Я не считаю, что это болезнь. Меня это вполне устраивает.
– Вы рассказывали лечащему врачу, что у Вас бывает немотивированное расстройство настроения.
– Да.
– Бывает, что Вы встаете и настроение хорошее, а бывает, что встаете и настроение плохое?
– Нет. У меня обычно с утра хорошее настроение, а к вечеру оно портится из-за безделья. У меня начинается что-то типа депрессии.
– А если Вы чем-то заняты?
– Если занят, то настроение остается хорошим.
– Вы такой активный человек, что малейший простой у Вас вызывает депрессию?
– Да.
– И так было всегда?
– Да.
– Депрессия, это что такое?
– Просто возникает сонливое состояние, нежелание что-либо делать.
– Апатия, ничего не интересно?
– Да. Спасает меня от этого только музыка.
– Музыка выводит Вас из этого состояния?
– Да.
– Какая музыка?
– Тяжелая.
– И тогда у Вас опять появляется прилив сил?
– Да.
– А несколько дней подряд может длиться такое подавленное состояние?
– Нет, обычно пару-тройку часов.
– А неприятность может вызвать депрессию?
– Не думаю, это просто небольшое переживание и все.
– Попадая в разные неприятные ситуации в связи с игрой, как Вы реагировали на них?
– Я переживал, но не долго.
– Вы сразу же находили выход из ситуации?
– Я не всегда находил выход из ситуации.
– Но старался найти?
– Старался, но не всегда получалось.
– В таких ситуациях человек ведет себя по-разному, или убегает, прячется от проблемы, либо он старается придумать что-то, чтобы изменить ситуацию. Что Вы выбирали?
– Я сначала пытаюсь придумать какой-то способ, но обычно не получается, тогда уже убегаю.
– Вы просчитываете свои действия?
– Просчитываю, но обычно что-то не сходится, и я пытаюсь избежать ситуации.
– Вы исчезаете, не отвечаете на звонки?
– Да.
– Но Вас ловили, били даже?
– Такого рода происшествия со мной из-за игры не случались.
– А из-за чего тогда?
– Просто из-за личной неприязни.
– Давайте вернемся к тому, что привело Вас сюда. Например, Вы идете по улице, настроение нормальное, ничто Вас в этот день не огорчало, вдруг что-то с Вами происходит, и возникает желание играть?
– Обычно тяга к игре у меня возникает после того, как я об этом подумаю.
– Тяга возникает мгновенно, сразу?
– Почти сразу.
– И преодолеть ее невозможно?
– Обычно не получается.
– А если денег нет?
– Это может остановить. Но было время, когда я приходил в один клуб просто посмотреть, как играли другие люди.
– Наблюдая за игрой других людей, испытывали удовлетворение и успокоение?
– Да.
– А может, Вы как бы за них играли в тот момент, когда наблюдали за игрой?
– Да.
– Что это за чувство такое, которое Вас обезоруживает, делает невозможным противостоять игре?
– Желание выиграть, желание участвовать, атмосфера, которая окружает.
– У Вас было ощущение, которое Вы называли «кайфом». Что это за ощущение? Это некое измененное сознание?
– Сознание нормальное, но это можно сравнить с мышечным «кайфом» у спортсменов.
– Если бы Вам сказали в тот момент, что вы стопроцентно проиграете, это ощущение все равно бы возникло?
– Я сказал бы: «Ну и что?» и продолжил бы играть.
– То есть выигрыш имеет значение, но не главное?
– Да.
– Влечение к самому процессу игры?
– Да.
-- И к обстановке?
- Да.
– Но какая обстановка там, где стоит несколько автоматов и кругом много людей?
– Такая обстановка даже больше привлекает. Привлекают люди, которые играют на тех же автоматах, что и я.
– Вы пытаетесь рационально играть, следить за количеством проигрышей и выигрышей конкретного автомата?
– Да. Расчеты, это тоже интересно.
– Они когда-нибудь оправдывались?
– Сначала оправдывались, потом уже нет.
– Как Вы это делаете? Приходите в игровой зал, долго не играете …
- Я обычно становлюсь рядом с автоматом, на который у меня есть надежда или начинаю играть за соседним, и одновременно слежу за тем автоматом.
– Почему Вы следите именно за тем автоматом, а не за другим, по каким признакам Вы определяете, что именно этот автомат дает надежды?
– Я за ним наблюдаю.
– В какие-нибудь другие игры Вы играли: в карты, рулетку, или только на автоматах?
– Серьезно не играл.
– Вы довольно долго играли в компьютерные игры, не азартные. Есть общее в игре на автоматах и в компьютерных играх?
– Только в техническом плане, больше ничего общего.
– А «кайфа» там не было?
– Немножко был, но не такой.
– Вы рассказывали лечащему врачу, что олицетворяли врагов, которых надо уничтожить в компьютерной игре, с реальными людьми?
– Да.
– Как Вы себя можете охарактеризовать, как человека доброго или не очень?
– Доброго.
– Любите животных?
– Скорее по отношению к людям. К животным я равнодушен.
– Могли бы причинить вред животному?
– Это зависит от ситуации, я думаю, да.
– А как же у доброго человека могли возникнуть такие агрессивные комплексы?
– Я добрый, потому что я сужу по своему отношению к другим людям, а агрессия накапливается из-за отношения других людей ко мне.
– Все равно, каких людей?
– Все равно.
– О Ваших отношениях с мамой Вы рассказывали, а другие люди к Вам тоже агрессивны?
– Иногда бывает.
– Почему?
– По разным причинам.
– Спортом Вы никогда не занимались?
– Увлекался, но не в той мере. Потому что я много вариантов перебрал, чем можно заменить игру.
– То есть из того, что Вам известно, это самое сильное чувство?
– Да.
– А когда Вы сравниваете себя с другими игроками, Вы видите патологию в их поведении?
– Вижу.
– Вот зашел игрок, который еще не болен игроманией, и игрок, который болен, Вы можете, поглядев на них, сразу их различить?
– Скажем так, я считаю, что любой, кто зашел туда не в первый раз, уже болен.
– Таких людей много? Какой процент, примерно, среди молодежи?
– Процентов десять.
– То есть каждый десятый молодой человек может потенциально быть зависимым?
– Да.
– Можно это сравнить с алкоголизмом, с наркоманией?
– Можно.
– В чем Вы видите сходство?
– Возникает такая же потребность, все время хочется увеличивать дозу, больше играть, делать больше ставки.
– Повышение ставки тоже создает определенный «кайф»?
– Появляется нервное напряжение, происходит большая разрядка.
– При выигрыше?
– Да.
– Чем выше ставка, тем сильнее это чувство?
– Да.
– Что еще?
– Влечение.
– Как Вы думаете, если бы Вы стали выпивать или употреблять наркотики, Вы бы сразу стали наркоманом или алкоголиком?
– Нет.
– А почему? Это такое же расстройство влечения.
– Я не думал об этом.
– Вы никогда не пробовали выпивать?
– Пробовал. Мне нравится состояние легкой эйфории, но я не люблю напиваться.
– Если Вы слегка выпиваете, у Вас уменьшается влечение к игре?
– Наоборот, оно только усиливается.
– У Вас бывают периоды, которые можно сравнить с запоями, когда Вы играете, играете, в основном проигрываете, а потом наступает успокоение и равнодушие к игре?
– Даже немножко отталкивает.
– Возникает даже отвращение?
– На денек-другой.
– Как Вы думаете, чем врачи могут Вам помочь?
– Не знаю.
– А если Вы, например, переключитесь на другие интересы?
– Может быть.
– Вы смотрите довольно безнадежно на это?
– На данный момент, да.
– Скорее всего, Вы вернетесь к игре?
– Да.
– Именно к этой игре?
– Да.
– Может наступить когда-нибудь пресыщение?
– Может быть. Но я даже близко не представляю, сколько мне нужно до этого играть.
– Вы же знаете трагичные случаи, когда люди кончают с собой или попадают в ситуации с преследованием кредиторов, переезжают из города в город, прячутся?
– Да.
– Вас это не пугает?
– Мне кажется, что я в такие дебри не залезу.
– Они тоже так думали.
– Меня может остановить страх перед слишком большими неприятностями.
– А если Вас побьют?
– Это ерунда.
– Когда человек начинает пить, ему говорят: «Если ты не бросишь пить, мы выгоним тебя с твоей любимой работы». Он перестает пить. Как только он понимает, что его не выгоняют, он опять продолжает пить. У Вас то же самое?
– Да.
– А вылечиться Вы от этого хотите?
– Хочу.
– Что Вам нужно, чтобы побороть эту болезнь?
– Я много думал об этом. Я занимался с психологами и они тоже заставляли меня думать над этим вопросом. У меня нет ответа на этот вопрос.
– Вы думали, что можете играть как все? Ведь играют же люди и не становятся зависимыми от игры.
– Я считаю, что те люди, которые играют, они уже подвержены этой болезни.
– Сколько раз надо сыграть на этих автоматах, чтобы считаться зависимым?
– Не сыграть, а выиграть – всего один раз.
– Ну, выиграл, забрал деньги, ушел и больше никогда не вернулся.
– Такое невозможно.
– Какой у Вас был самый большой выигрыш?
– Двадцать пять тысяч. Но они тоже ушли обратно.
– Если бы от Вас зависело уничтожить в Москве все игровые автоматы, Вы бы сделали это?
– Конечно.
– То есть это вредительство?
– Да.
– Может быть, Вам возглавить движение по борьбе с этим? Бывшие наркоманы иногда возглавляют движения по борьбе с наркоманией.
– Можно провести какую-то агитацию. Самое обидное, что большинство таких игроков не считают себя больными. Они знают, что делают, и их это вполне устраивает. Это поможет, ну тысяче людей, а остальные будут продолжать играть.
– А женщины играют?
– Намного меньше.
– Интересно, почему?
– Не знаю.
– Азартных игроков-женщин Вы видели?
– Да.
– Они ведут себя точно так же?
– Да.
– По характеру они как-то отличаются от обычных людей?
– Нет.
– Чтобы так играть, надо иметь какую-то предрасположенность в характере?
– Я думаю, нет.
– Вы считаете, что любой человек может стать проблемным игроком?
– Я думаю, да. Но человек с сильной волей может заставить себя не играть.
– У Вас есть наблюдение, кто быстрее может стать проблемным игроком, а кто, нет?
– Одинаково.
– Какие вопросы у врачей?
- Какой был максимальный промежуток времени, в течение которого Вы не играли?
– Три месяца.
– Что происходило в это время с Вашим настроением?
– Время от времени очень хотелось играть.
– А ощущение, что жизнь пуста, неинтересна?
– Такого не было.
– А в промежутках между игрой Вы были довольны жизнью?
– Да, вполне.
Александр Юрьевич Магалиф:
А если бы Вас отлучили от игры надолго, как отлучают наркоманов от наркотиков, например, в реабилитационных трудовых сообществах без контакта с внешним миром, Вам бы такое помогло?
– Вряд ли.
– Вы все равно бы мечтали вернуться к игре?
– Да.
- В школе, какие трудности были в общении с ребятами?
– Я мог найти с ними общий язык, но они меня не признавали.
– Почему?
– Может быть, я был не похож на них.
– Чем не похожи?
– У меня было мало времени, чтобы общаться с ними. Мама за руку водила меня из школы домой. А поиграть со сверстниками у меня времени не было. Они меня звали, но я отказывался.
– Вы были маменькиным сынком?
– Да.
– Вы можете срываться, сердиться?
– Могу, но не очень сильно.
– Какие писатели, художники Вам интересны?
– Я не могу назвать конкретных писателей. Мне нравится жанр научной фантастики.
– Что Вам там нравится?
– Ситуации, в которые попадают герои, какие-то научные находки, разрешение человеческих проблем.
– Кем бы Вам хотелось стать?
– У меня было много интересных мыслей по этому поводу. Сейчас я хочу стать психологом.
– А что Вам интересно в этой специальности?
– У меня к этому небольшой дар. В своей душе я более-менее уже разобрался, меня сейчас больше интересуют души других людей. Мне нравится им помогать.
– Но для этого нужно учиться.
– Я учусь в институте на курсе юриспруденции и думаю перевестись на курс психологии.
– Если бы игровые автоматы были без денег, Вы бы все равно играли на них?
– Играл бы. Просто меньше времени уделял бы этому, и меньше внимания.
– Почему?
– Потому что нет уже такого интереса.
- Есть ли разница в Вашем состоянии по прошествии 1,5 месяцев пребывания в клинике?
– Я не могу точно сказать, потому что я еще не сталкивался с такими ситуациями, в которых я мог бы начать играть. Я думаю, что если будет возможность, я опять пойду играть.
- У Вас здесь возник роман, как Ваша подруга относится к игре?
– Она не разделяет, а скорее порицает мою привязанность. Я чувствую, что мне меньше хочется играть, после того как я стал с ней общаться. Здесь тоже какой-то азарт появляется в том, что я хочу помочь этому человеку. У нее тоже серьезное заболевание, она нуждается в общении, и я могу это общение ей дать.
- Отношения с отцом поддерживаете?
– Поддерживаю, но отношения не очень сильные. Я прихожу к нему, прошу, например, денег на что-то, он дает деньги, спрашивает меня: «Ну, как дела?» и на этом все.
- Какое настроение сейчас?
– Хорошее.
- С чем Вы связываете большие промежутки воздержания от игры?
– Меня просто в этом ограничили, поэтому я не играл.
- Можно стать профессиональным игроком? Улучшить свою игру?
– Можно, если научиться себя вовремя останавливать.
- Вам хотелось бы изучать психологию, чтобы писать об игре?
– Если я начну об этом писать, думать или разговаривать, то желание усилится.
- Зачем психологически изучать людей?
– Чтобы помочь людям, потом просто какое-то удовлетворение от этого получаю.
Александр Юрьевич Магалиф:
– Вы могли бы представить себя в ситуации, где Вы не играете, равнодушно проходите мимо игровых клубов.
– Мог бы.
– Вам бы нравилось это?
– Не то что бы нравилось, просто жил бы как все.
-- Вы можете себя таким вообразить?
– Могу.
– Вот надо чаще это делать. Надо постепенно возвращаться к себе самому в ту Вашу жизнь, где Вы вообще не играли.
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик:
Патологическое влечение к азартным играм развилось у пациента с эмоционально неустойчивым расстройством личности. В свою очередь оно формировалось в условиях деформированного воспитания по типу выраженной гиперопеки со стороны матери. Наряду с отчетливыми колебаниями настроения в структуре личности присутствуют эгоцентризм, завышенная самооценка, потребность в самоутверждении, как компенсация внутриличностных конфликтов. Для такого типа расстройств личности характерно сочетание агрессии и аутоагрессии, расстройств влечения, часто в виде игромании, что мы и наблюдаем у пациента. Таким образом, диагноз можно сформулировать как патологическое влечение к азартным играм у эмоционально неустойчивой личности пограничного типа.
Александр Юрьевич Магалиф:
По поводу терапии. Все-таки золофт давал какой-то результат?
– Золофт, видимо, даёт результат. Настроение у больного стабильнее. Мы проводили эксперимент, отпуская пациента, чтобы он купил продукты для больных. Игровые автоматы есть через дорогу, но он не играл. Отношения с девушкой тоже положительно влияют: он увлечен тем, что должен её спасти. Его охватила эта новая идея. Как долго это будет продолжаться, я не знаю. Ненависть и агрессия к матери сохраняются до сих пор. Он говорит: «Может быть, я успокоился в какой-то степени оттого, что ее здесь нет». Я его спросила: «А если ты будешь жить отдельно от матери?», он ответил: «Возможно, я бы чувствовал себя лучше». Но с другой стороны ее гиперконтроль, отбирание денег не дают ему зайти слишком далеко в игре. Здесь он обо всем хорошо, логично рассказывал, но в отделении он совершенно неприспособленный человек: постель у него всегда неряшлива, весь он какой-то разболтанный, несобранный. Но когда ему об этом говоришь, он все делает. Сам он считает, что здесь ему стало лучше.
А.М.Бурно:
Сам бы он не пришел лечиться, если бы мать не заставила. Хотя он понимает, что это болезнь, что это ему вредит. Это можно было бы объяснить безразличием, отсутствием нравственного чувства, но в то же время он хочет стать психологом, чтобы помогать другим людям. По-моему это отсутствие целостности, схизис.
Н.Г.Каминская:
У больного патологическое влечение возникает внезапно, как пароксизм. Это свойственно не больным шизофренией, не шизоидным личностям, а эпилептоидам. Известный пример с Достоевским, у которого была эпилепсия.
Психолог Н.И.Гостева:
Когда мы слышим от наших пациентов, что зависимость начинается с первого выигрыша, мы должны эту фразу понимать по-другому. Здесь сформирована чудовищная, тотальная неспособность заботиться о себе. Сформировалась она на ранних этапах, когда родители должны делиться ответственностью, то есть передавать ребёнку то, что свойственно ответственности. Передача ответственности приводит к тому, что ребенок, уже вначале пубертата умеет договориться сам с собой и начать заботиться о себе: заправлять постель, стирать одежду и т.д. Что мы видим в случае с нашим пациентом? Это эмоциональный регресс, ему не давали играть в детстве, он был закрыт один с психопатизированной мамой, внутренних ограничений как системы нет вообще. У таких подростков легко возникает аддиктивное поведение. Игровые ли это автоматы или что-то другое - просто частный выбор, субъективное предпочтение.
А.Ю.Магалиф:
Сегодня мы наблюдали интересный и редкий случай. Редкий, потому что в психиатрическую больницу почти недобровольно, т.е. под большим ультимативным давлением поступил игроман. Безусловно, имеет значение тот психопатологический фон, на котором у него развилась игромания, однако стоит уделить особое внимание самому этому феномену. Что говорит сам больной? Он соглашается с тем, что это болезнь, сам находит её сходство с алкоголизмом, в частности упоминает о росте толерантности и исчезновении дозового контроля в виде необходимости всё больше и больше играть, пока не наступит пресыщение, как при запоях. Он сообщает о внезапном, овладевающем влечении к игре, с которым невозможно бороться, как это бывает при компульсиях у алкоголиков и наркоманов. Интересно, что при полной критике к своей игромании больной не собирается избавляться от неё. Это нередко можно наблюдать при наркомании, когда жизнь без наркотиков кажется больным пресной. У алкоголиков наблюдается похожий феномен, но в случаях выраженной алкогольной деградации или у больных – микстов. Любопытно, как больной говорит о главном мотиве при первом возникновении патологического влечения к игре - крупный выигрыш. И это, действительно, нередко наблюдается. Он считает, что большинство людей после этого становятся зависимыми. Однако с ростом зависимости этот мотив утрачивает значение, игра продолжается, несмотря на постоянный проигрыш. Это очень важный момент. Мотив отыграться и отдать долги, которые почти неизбежны, конечно, существует, однако уже не он главенствует. Более важным является желание получить особое состояние, называющееся в литературе игровым трансом. Именно сильное желание повторно его испытать заставляет проблемных игроков возобновлять игру даже после длительных перерывов. Подобное наблюдается у наркоманов и алкоголиков, когда после многомесячной ремиссии вдруг возникает непреодолимое желание возобновить употребление психоактивного вещества. На возникновение игрового транса влияют разные факторы, например, личность играющего, обстановка, окружение и пр. Весьма существенен и характер игры. Чем меньше в игре присутствует выбор, расчет, чем больше бездумности, удачи, «фарта», тем больше вероятность появления транса. В этом плане игровые автоматы перещеголяли все подобные карточные игры (очко, штос) и даже рулетку. Завораживает не только сама игра, но и бесконечное мелькание ярких символов на игровом экране. Выйдя из транса, многие люди не могут даже вспомнить весь многочасовой период игры. Какую роль у нашего больного в зарождении и развитии его игромании сыграло безмерное увлечение компьютерными играми? Сам он считает, что связь есть, хотя и проводит границу между ними: только техническая сторона. Нам известно, что страсть к компьютерным играм тоже вариант зависимости с соответствующим набором признаков: снижение дозового и ситуационного контроля, абстинентный синдром в виде дисфории, потери интересов, невротических и психопатоподобных реакций. Судя по анамнезу, у нашего больного увлечение компьютерными играми имело еще и адаптационную функцию, позволяя ему с помощью механизма переноса разрешать конфликт с матерью и школьными недругами.
Сыграла ли решающую роль в развитии игромании личность больного? Непосредственную вряд ли, косвенную, безусловно. Сама клиника игромании у нашего больного не отличается от таковой у других проблемных игроков. Наблюдая их, часто трудно сразу выявить какие-то специфические черты личности. Как и при большинстве форм зависимости им свойственны эмоциональная и волевая неустойчивость, сложность в преодолении желаний в детстве, сниженный самоконтроль. Однако много случаев, где подобная акцентуация отсутствует. Что можно сказать о факторах, влияющих на формирование личности нашего больного? Нельзя не сказать о наследственности. Мать больного имеет яркие истерические черты, а возможно и истеро-эпилептоидные, что всегда деформирует характер детей. Нет ничего хуже сочетания таких вариантов воспитания, как «гиперопека» и «ежовые руковицы», да еще на фоне минимальной мозговой дисфункции, повлиявшей на гармоничное развитие нервной системы ребёнка. Видимо некоторые истерические черты передались ему по наследству: склонность к рисовке, патетике в общении с подругой (он её должен спасти), завышенный уровень притязаний на фоне психического инфантилизма и социальной неустроенности. Неустойчивость в сфере влечений, в частности, проявившаяся во временном нарушении сексуальной идентификации, видимо, позднее сыграла роль в появлении игромании.
Признаков эндогенного процесса я в данном случае не наблюдаю. При патопсихологическом тестировании выявилось сочетание личностной незрелости и элементов пустого рассуждательства с опорой на второстепенные признаки. Само по себе это настораживает и требует дальнейшего наблюдения. Однако я встречал псевдорезонёрство у инфантильных личностей с истерическими чертами и недостаточным образованием, которые, желая произвести впечатление, отвечали витиевато на простые тестовые вопросы. Мой диагноз близок к диагнозу отделения: «Игромания у незрелой личности с аффективной неустойчивостью, демонстративностью, склонностью к расстройствам влечения».
По поводу терапии. В начале развития психофармакологии расстройства влечения лечили нейролептиками. Я никогда не забуду, как мы лечили нейролептиками транссексуалов. У меня была девочка выросшая в детском доме. Она сделала себе мальчишескую фигуру, туго бинтуя грудь и накачивая мышцы, дралась, была отчаянной хулиганкой. Ее звали Валька и все думали, что она мужчина. Когда ее раздевали в приёмном покое и надевали женский халат, она дралась нещадно. Санитары связанную привели ее в женское отделение. Она формально превратилась в женщину, но дала такую тяжелую реакцию, что мы «глушили» ее нейролептиками, требовали, чтобы она признала в себе женщину и ни в коем случае не испытывала влечения к своему полу. И добились - таки какого-то результата. Она стала вести себя тихо, упорядоченно, но завела роман с одной из больных. После выписки из отделения она пришла опять в мужской одежде, стала свистеть под окнами больницы, вызывая свою подружку. На этом кончилась наша терапия. Наркоманов тоже лечили в психиатрических отделениях нейролептиками, «глушили» сферу влечений. Но как только они выписывались, бросали принимать препараты и возвращались к наркотикам. Существует мнение, что серотонинэргические препараты лечат обссесивно-фобические расстройства и расстройства влечений, хотя в этом случае на терапии паксилом возникло обострение влечения. На золофте было улучшение, значит, ему надо продолжать давать золофт. Неулептил не окажет влияния на влечение, разве что несколько сгладит психопатоподобные реакции.
По поводу психотерапии. Она должна быть активной и вариабельной, сопровождаться фармакотерапией для уменьшения аффективных колебаний, некоторой седации. Неплохо применить к нему методику лечения образами. Он склонен к формированию неких фантастических образов, на этом можно сыграть, чтобы он представлял себя в жизни без игры. Вообще же надо отметить низкую курабельность игромании. Терапевтические подходы в настоящее время существуют и продолжают разрабатываться. Курсовое комбинированное лечение напоминает лечение больных наркоманией. К сожалению даже после многомесячной терапевтической ремиссии нельзя с уверенностью утверждать, что не будет рецидива. Спровоцировать его могут моменты, имеющие в основе рефлекторный механизм, как и при наркомании: соответствующие разговоры, вид игровых автоматов, свободная сумма денег. Иногда мотивом возобновить игру становится полная или частичная выплата долгов.
