Разбор ведет А.Ю. Магалиф, врач-докладчик А.Я.Басова
«Независимый психиатрический журнал». Москва.1999
Вашему вниманию представляется больная М., 1963 г.рожд., наблюдается амбулаторно.
Анамнез
Наследственность не отягощена. Единственный ребенок в семье. На момент рождения отцу 46 лет, матери - 35. В середине 50-х гг. родители работали с радиоактивными материалами, были облучены, отец перенес клиническую форму лучевой болезни. Мать по характеру спокойная, общительная, мягкая; отец - с тяжелым характером, вспыльчивый, придирчивый, "психопат", доктор наук, заведующий лабораторией, умер в 1989 г. от ишемической болезни сердца. Беременность протекала без патологии, роды в срок, но сопровождались асфиксией околоплодными водами, девочка закричала после реанимационных мероприятий. До 1 года была очень плаксивой, плохо спала, плакала по ночам. Наблюдалось выраженное сходящееся косоглазие. Заговорила в 9 месяцев, с 1 года фразовая речь. Навыки опрятности сформировались в срок. Была малоподвижной, очень неловкой, плохо развивалась тонкая моторика (до 5 лет не могла самостоятельно завязать шнурки). Была очень привязана к матери, не отпускала ее на работу, расставшись с ней плакала, чувствовала тоску, боль и сжатие в груди, ком в горле, засыпала только с ночной рубашкой матери в руках. С раннего детства наблюдались стереотипные движения (бегала по кругу, трясла руками и головой).
В детском саду с 3 лет. По словам больной так и не смогла к нему привыкнуть. Тяжело переживала разлуку с матерью, плакала. Контакта с детьми и преподавателями с садике не было, играть с другими детьми не любила, предпочитала играть отдельно, воображала фантастические истории с собой в главной роли. В садике ее постоянно дразнили, били, так как она была неловкой, одевалась медленнее всех, не могла дать сдачи. Больная вспоминает, как однажды ее окружили старшие дети, дразнили и плевали в нее за то, что она не могла завязать шнурки. Незадолго до этого мать рассказывала ей про микробы и девочка часто воображала их как некий фантастический мир. Была очень напугана тем, что на нее попадут чужие микробы и она заболеет, несколько дней постоянно думала об этом. Окружающие дети казались ей "полуживотными", не могла непосредственно реагировать на их поступки, постоянно обдумывала как она должна поступить в ответ на что-либо. Предпочитала общество взрослых.
Приблизительно с 3 лет возникли различные страхи, которая сама больная впоследствии разбила на несколько групп:
1. ГК (голова кружится) - приступы резкого
беспредметного страха продолжительностью
около 30 мин. Сопровождались сердцебиением,
ощущением надвигающейся смерти, при этом
в голове навязчиво "вертелись"
различные качающиеся предметы: маятник, качели,
2.
кукла неваляшка и т.п. Больная называла их
“крутилки-вертелки”, видела их образы "умственным
взором". Состояние сопровождалось ощущением
потери устойчивости, твердости окружающего
мира, однако понимала, что "непорядок
во мне". Такие приступы возникали до
подросткового возраста, в дальнейшем они
возобновились на фоне приема нейролептиков
и после большого умственного напряжения или
вида мелькающих предметов (вагоны проезжающего
поезда и т.п.).
3. Приблизительно с 5 до 10 лет возникали
ночные страхи: в темноте в окружающих предметах
видела что-то угрожающее (принимала весящую
одежду за живое существо и т.п.). Боялась
спать одна, спала с родителями.
4.
5. Приблизительно с 7 лет возник страх перед
"овидем": боялась, что вдруг сейчас
она увидит существо похожее одновременно
на обезьяну и медведя, с огромным количеством
глаз. Опасалась, что увидев его, сойдет с
ума.
6.
С раннего детства отмечались вспышки ярости,
желание причинить боль родителям. Так, на
даче, во время таких вспышек убегала из дома,
пряталась, слышала как ее ищут и долго не
выходила - "пусть помучаются".
Была очень раздражительной, болезненно реагировала
на любое замечание.
С 3-х лет и до настоящего возраста считает себя мужчиной в женском теле, в фантазиях всегда была мальчиком, не любила девичьи игры и занятия, в куклы играла редко, воображала себя при этом отцом, предпочитала играть в солдатики, отказывалась одевать женскую одежду, заниматься домашними делами, всем своим поведением "старалась доказать, что она мужчина".
Приблизительно с 5 лет стала задумываться о смысле жизни. По словам больной самостоятельно пришла к идее Бога. С этого же возраста были особые кратковременные состояния "озарения", "экстаза", "глубокие мгновения", во время которых она проникала в тайны "мира, жизни, всего сущего", по выходе из состояния хорошо помнила их содержание. Подобные приступы случались редко (несколько раз в год) и почти исчезли к подростковому возрасту, во взрослом возрасте были только 2 раза.
С раннего детства плохо переносила жару и духоту: чувствовала головокружение, дурноту.
Читать и писать научилась при помощи родителей в 6 лет. В школе с 7 лет, училась очень хорошо. Нравились практически все предметы, особенно увлекалась литературой, историей, биологией, географией. Плохо давались черчение, рисование, отказывалась заниматься домоводством, так как считала, что подобное "женское" занятие унижает ее. В 7 классе на домоводстве специально сунула ножницы в розетку, чтобы ее выгнали с занятий. Иногда пыталась копировать поведение мальчиков, но чувствовала, что получается нелепо, переживала, что одноклассники презирают ее и смеются над ней. Отношения с преподавателями были хорошими, но отношения со сверстниками не складывались. В классе она оставалась чужой, "белой вороной", ее дразнили, били. По прежнему предпочитала общаться со взрослыми.
Много читала, писала стихи, рассказы о животных, мечтала стать великим писателем. Любила сочинять новые слова. Одиночеством не тяготилась, часами играла дома одна, воображая при этом различные истории. Так, придумала идеальное ученое заведение "Академдом", где жили и учились одаренные дети. Наделила каждого своим именем и характером, сочиняла о них различные истории.
Месячные с 12 лет, сопровождались предменструальным синдромом - снижением настроение, раздражительностью, конфликтностью. Менструации нерегулярные с частыми задержками, при задержке резко возрастали раздражительность и тревожность.
В подростковом возрасте стала еще более конфликтной, участились приступы дисфории, вспышки ярости. Стала более жестокой к родным, могла набросится на них с кулаками, "громила их образ жизни и мораль", участились столкновения с отцом. В то же время усилилось желание самоутвердиться, заставляла себя побольше есть, проделывала силовые упражнения. Стала читать много философской литературы, старалась выработать свой взгляд на мир. Считала, что должна стать великим человеком, иначе она "полное ничтожество". Тогда же начали появляться периоды сильного возбуждения ("страсть"): испытывала большой подъем, чувствовала то сильную тоску, то экстаз, писала стихи. В дальнейшем иногда удавалось самой вызвать подобное состояние.
По окончании школы сразу поступила на филфак МГУ. Училась легко, отношения со сверстниками улучшились, однако близких друзей по-прежнему не было.
По словам больной, состояние резко ухудшилось примерно с 19 лет (1983-85 гг.). Возникли сезонные колебания настроения с ухудшением в ноябре и марте. Снижение настроения имело дисфорическую окраску, сопровождалось тревогой и резкими интенсивными приступами отчаянья ("черные валы"). Во время таких приступов испытывала ненависть к себе и окружающим (чаще всего к родителям), могла избить родителей ("гады, зачем вы меня родили!"), биться головой, наносить себе различные повреждения. Так, во время одного из таких приступов разбила зеркало и его осколками изрезала себе грудь, хотелось причинить себе боль, металась, билась головой о стену. После таких вспышек чувствовала себя разбитой, опустошенной, сонливой. По словам матери помнит такие вспышки не полностью. На фоне снижения настроения периодически возникали опасения - не страдает ли она каким-то соматическим заболеванием. Так, в 1983 г. после приступа аппендицита несколько месяцев ощущала дергающие боли в брюшной полости, опасалась, что заболела раком. Понимала необоснованность этого страха, но длительное время не могла от него избавиться.
Несмотря на снижение настроения, продолжала успешно учиться, искала свой путь в жизни. С этой целью пришла в церковь, хотела креститься, испытать мистический экстаз. Однако в церкви не понравилось, "давили правила", все казалось примитивным. Разочаровавшись, перестала ходить в церковь, начала углубленно заниматься наукой. В этот период ощущала пустоту в голове "голова пустая, нет мыслей", внутреннюю измененность "я", "во мне нет никакого содержания". Окружающая природа стала восприниматься серой, безжизненной. Перестали рождаться новые идеи. Решила, что ничего нового открыть она не способна, "бездарь", хотела покончить собой, обдумывала способы, но не могла решиться. В этот период несколько раз в качестве эксперимента употребляла большие дозы спиртного, толерантность была высокой, опьянение эйфорическим с сильной сонливостью. По-прежнему ощущала себя мужчиной, однако решила наладить хотя бы свою личную жизнь, для этого пыталась встречаться с молодыми людьми. Но быстро поняла, что ей это не нравится, интерес вызывали только хрупкие женственные интеллектуальные мужчины. Испытывала платонические чувства к одной из студенток, хотелось посидеть рядом, поговорить, поцеловать руку. Решила, что все ее попытки найти путь в жизни провалились, она "полное ничтожество", все чаще стали возникать суицидальные мысли. Предлагала матери вместе покончить с собой, просила синтезировать сильно действующий яд. Вставала на край окна, но броситься не решалась, осуждала себя за это (“бездарь”, “труслива”).
По настоянию матери обратилась к психиатру. Длительное время не могли подобрать подходящий препарат: пиразидол и амитриптилин не действовал, триседил вызывал сердцебиение, финлепсин - головокружение, ощущение, что в голове переливается жидкость из одного полушария в другое.
Была госпитализирована в санаторное отделение Центра психического здоровья. Принимала флюанксол, терален. По словам больной лечение было мало эффективным, но стала несколько спокойней, выраженность депрессии уменьшилась. После выписки состояние снова ухудшилось, однако, не смотря на депрессию, защитила диплом (был рекомендован к печати и вышел книжкой), сдала экзамены в аспирантуру. Все чаще стали возникать приступы ярости с агрессией. Поступала уже в беспокойные отделения Центра психического здоровья и психиатрические больницы. Получала амитриптилин и галоперидол струйно. На фоне лечения исчезало состояние психомоторного возбуждения, однако усилилась депрессия, витальная тоска. После выписки принимала анафранил (до 1996г), состояние улучшалось, однако сохранялись вспышки ярости, дисфории.
В 23 года вновь обратилась к церкви. Причастившись, "словно впервые за много лет увидела солнце, цветы, траву". Читала много православной литературы. В течение 2-3 лет состояние оставалось хорошим, за этот период сумела определиться со своими научными интересами. Однако постепенно стала ощущать себя "греховной", испытывала чувство вины за свою “гордыню”, за то, что не могла целиком посвятить себя Богу. Вновь усилились аффективные колебания, участились приступы ярости. Во время службы ощущала себя "неправильной", плакала, чувствовала непреодолимую потребность бежать прочь из храма.
В 33 года во время одного из приступов ярости почувствовала, что может убить свою мать. Очень испугалась, выбежала на лестничную площадку, каталась по полу, билась головой, громко кричала. Соседи вызвали милицию, и больная была госпитализирована в ПБ 1 (XI-XII.96). Получала аминазин 150 мг/сут., седуксен по 10 мг 3 раза, модитен-депо 1 мл в/м. По словам больной на фоне лечения приступы тоски и ярости исчезли, однако резко углубилась депрессия. После выписки принимала антидепрессанты, состояние было удовлетворительным. Вскоре у больной заболела собака (имеет 3 собак, очень привязана к ним) и ее пришлось усыпить. Крайне тяжело пережила это, плакала, испытывала сильную тоску. Самостоятельно обратилась с просьбой о госпитализации. Лечилась в течении 2 недель тизерцином по 25 мг 3 раза в день безрезультатно.
В середине 1997 года в 35 лет у больной возник развернутый эпилептический припадок, которому за 30 минут предшествовала аура: в голове все крутилось, казалось, что "мир неустойчив, вот-вот все сорвется в бездну". Подобный приступ больше не повторялся, однако через 2 месяца внезапно почувствовала сильнейший страх, слышала звуки, напоминавшие стрижей. Испугалась повторения припадка, приняла таблетку фенобарбитала, после чего состояние прошло.
С 1997 года принимает паксил по 1 т. (в период депрессии), лоразепам 1-2 мг (по состоянию), фенобарбитал по 1/3 таблетки н/н (постоянно).
В настоящее время сохраняются сезонные колебания настроения, с раздражительностью, конфликтностью, однако агрессивность уменьшилась, а приступы ярости практически исчезли. Сохраняются навязчивые движения: чешет голову, ковыряет ухо, трет пальцем о палец. Периодически (1-2 раза в месяц) возникают неприятные ощущения в позвоночнике и крестце, из-за которых больная бросается на пол и начинает изгибаться. Временами испытывает распирающее, "разбухающее" ощущение в голове. Реагирует на перемену погоды: чувствует разбитость, невозможность работать, раздражение. Периодически возникают сильные головные боли в висках и глазах. Глядя на свет, видит плавающие в глазах полупрозрачные точки. Отмечает, что в последнее время стала рассеянной: проезжает остановки в метро, не может вспомнить, куда положила ту или иную вещь, практически без повода возникают приступы плача. Испытывает постоянный страх, что приступы ярости вновь возобновятся.
Данные обследований, проведенных в 1996г. в московской психиатрической больнице № 1.
Психолог: Память и внимание не нарушены. В мыслительных процессах выявлено своеобразие высказываний и своеобразие содержания ассоциативного ряда: ассоциации по созвучию, характеризуются повышенной скоростью воспроизведения и многословностью, что указывает на состояние повышенной ажитации. В личностных особенностях выявлено своеобразие представлений и переживаний: с одной стороны неустойчивость и демонстративность эмоциональных и поведенческих реакций, а с другой ригидность установок на мировоззренческом и коммуникативном уровне, т.е. дисгармоничность личностной структуры, характеризующаяся сочетанием разнонаправленных радикалов.
Сексопатолог:
"У больной выявляются расстройства половой идентичности близкие к транссексуализму. Против диагноза “Транссексуализм” говорит спокойное отношение к телу, отсутствие стремления к смене пола. Для подавления выраженных садистских тенденций рекомендуется добавить модитен-депо по 0,5 в/м с корректором."
Невропатолог: Очаговой патологии не выявлено.
Окулист: Миопия высокой степени. Глазное дно без патологии.
ЭЭГ: a -ритм дезорганизован, амплитудой 65 мкв, частотой 10/с, маломодулирован, среднего индекса. Зональные различия представлены. b -активность частотой 14-15/с, амплитудой 10 мкв выражена незначительно. t -активность амплитудой 20 мкв усилена по всем отведениям. Функциональные нагрузки увеличили дезорганизацию основного ритма. Межполушарной асимметрии и очаговости не выявлено. Заключение: умеренные изменения ЭЭГ регуляторного характера.
Эхо-ЭЭГ: Смещения срединных структур мозга и признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.
Рентгенограмма черепа: Нарушения целостности костей свода черепа не отмечено. Рельеф внутренней костной пластинки выражен в пределах нормы. Турецкое седло без патологических отклонений.
Вопросы к врачу докладчику.
· Какой у больной социальный статус? –
Она кандидат наук, старший научный сотрудник.
Здесь представлены ее научные работы (несколько
книг). С подросткового возраста до 20 лет
больная писала стихи, в настоящее время рисует
иконы.
·
- Эпилептический припадок был один? – Развернутый
большой припадок один. – А малые припадки
были? – Да, если ее состояния, которые она
характеризует как “крутилки и вертелки” представлять
как эквиваленты. – Вы сказали, что у нее
сохраняются навязчивые движения. Это ритуалы?
– Нет, она говорит, что просто возникает
непроизвольное желание пошевелить головой.
Возникает какое-то тягостное ощущение во
всем теле. Ритуалов никогда не было. – Анамнез
с ее слов? Когда было первое обращение к
врачу? – Анамнез с ее слов и по выпискам
из историй болезни. К врачу они обратились,
когда больной было уже 20 лет. Ее отец был
крайне раздражительным, вспыльчивым, и родители
считали, что она унаследовала эти черты от
него, а в остальном смотрели на нее как на
высокоинтеллектуального ребенка.
· Какой у нее сексуальный анамнез? – Половой
жизнью она не жила. Влечения к противоположному
полу не испытывала, как и эротических чувств
гомосексуальной направленности. Были сны
с эротическими фантазиями и оргазмом. Она
очень стыдилась этих снов, чувствовала себя
после них как будто падшей. Несколько раз,
видя спаривание собак, испытывала эротические
чувства к собакам, ей хотелось их потрогать.
Сама она для себя считает эту тему закрытой.
Считает, что половой жизнью не будет жить
никогда, а детей иметь для нее вообще противоестественно.
Мужественность в мужчинах ей не нравится.
- Ей нравятся мужчины с женскими манерами?
– Не просто с женскими манерами, а обязательно
маленького роста и с женственным телосложением.
·
· Что у нее с эндокринной системой? Не считаете
ли Вы, что она у нее страдает изначально?
– Надпочечники не обследовали, половые гормоны
тоже. По утверждению больной обследовали
щитовидную железу, был поставлен диагноз
стрyма первой степени и гипотиреоидизм. Ее
пытались лечить тиреоидными гормонами, но
это вызвало дикие приступы раздражения.
·
Беседа с больной. – Садитесь пожалуйста.
Меня зовут Александр Юрьевич, здесь все доктора.
Вы не возражаете против беседы? – Нет, не
возражаю. –Скажите пожалуйста, М.Г., Вы уже
имеете большой опыт общения с психиатрами.
Вам они помогают? –Тот врач, с которым я
консультируюсь постоянно, больше пятнадцати
лет, - да, безусловно помогает. Не сразу
у нас с ним хороший контакт установился,
но постепенно с течением времени все больше
он меня понимал. Тоже не смог сразу, но я
понимаю, что это сложно, что подбирать лекарства
долго, что это трудно, много нужно усилий
и от него и от меня. Но ему, безусловно,
удалось несколько раз найти те самые принципиальные
решения. – Решения или лекарства? – В данном
случае, конечно, лекарства – Вы считаете,
что помощь, которую Вам оказывают, это в
основном лекарственное лечение? – Несомненно,
и он сам делает акцент именно на лечении
лекарствами – Вы сказали, что он стал Вас
понимать. Понимать, как объект лечения, или
как человека? – И то, и другое. Я думаю,
что это неразрывно. Нельзя эти вещи резко
разделять. Нужно одновременно видеть и клинику,
и человека, потому что это едино. Мы здесь
очень условно разграничиваем – И все-таки,
Вы больше верите в лекарственное лечение
или психотерапию? – В лекарственное в моем
случае. Видимо, мои расстройства такого рода,
что здесь одной психотерапией не обойтись.
В этом я уверена – Вы мало верите в психотерапию?
Вы больше верите в лекарства? – Нет, я верю
в психотерапию, но может быть для других
случаев. – А применительно к себе? – Применительно
к себе больше в лекарства – А что делают
лекарства? – Вот, например, если взять антидепрессанты.
Я сейчас принимаю антидепрессанты третьего
поколения: флуоксетин и пароксетин, то есть,
прозак и паксил, они так коротко называются.
Ну что, в состоянии депрессии они ее очень
хорошо смягчают. Особенно хорош паксил, потому
что он уравновешенного действия, он не приводит
к возбуждению, прекращается чувство вот этой
мучительной тоски по утрам, иногда абсолютно
беспричинной. Я понимаю, что она беспричинная,
и задача-то и состоит в том, чтобы это все
снять, а не решать какие-то психологические
проблемы. Понимаете, главное снять болезненное
состояние, болезненный аффект, а остальные
проблемы можно уже решать, если голова еще
на месте. – Значит, Вы признаете, что у Вас
имеется психическое заболевание? – Несомненно
– А как бы Вы его назвали? Что это такое?
– Ну, я надо сказать, работала сама над этим
довольно долго, потому что я поняла, что
психиатры сами не хотят называть диагноза,
они этого очень не любят Я понимаю, почему
они это не любят. Я понимаю, что большинству
людей этого делать нельзя, но, тем не менее
я всегда была человеком научного склада,
и я всегда хотела осознать, что же реально
со мной происходит. Я всегда хотела знать
правду до конца. Я потому читала довольно
много психиатрической литературы сама. Может
быть сначала более популярной, а потом дошла
до более серьезной. Очень понравился Ясперс
“Общая психопатология”. Я разную литературу
читала, Сейчас я еще слушала один курс, который
считал Б.А.Воскресенский для медиков, для
катехизаторов в одной высшей школе. Это все
сложилось вместе в одну систему. Меня очень
долго мучило следующее: разные аспекты моего
заболевания описываются в трех разных разделах,
и в каждом разделе что-то есть похожее, и
в то же время не полностью. – Назовите эти
разделы – Раздел о маниакально-депрессивном
психозе, раздел о шизофрении, особенно там,
где речь идет о малопрогредиентных формах
и раздел об эпилепсии, прежде всего эпилептические
изменения личности, эпилептические эквиваленты.
Вот такие вещи. Почему они по разным местам?
Я потом поняла, что именно этот вопрос мучил
и моего врача. – Таким образом, Вы разделили
свою болезнь на три составляющие. Вы вообще
склонны к классификации? Вы ведь даже свои
переживания в трехлетнем возрасте тоже определенным
образом классифицировали. – Да, но это результат
последнего года, это ретроспективно – Это
Вы уже сейчас, ретроспективно, классифицировали
свои состояния в трехлетнем возрасте? – Да,
конечно, это я произвела определенную работу
– Вы назвали три раздела, три составляющих
Вашей болезни. А куда Вы сами больше склоняетесь?
– Я думаю, что есть две линии, одну линию
я бы назвала эпилептиформной. Является ли
это скрытой эпилепсией или не является, мне
не известно. Один развернутый эпилептический
припадок у меня был и его врач наблюдал.
– А что кроме припадка Вы сюда относите?
– Все пароксизмальные явления – Например?
– Прежде всего приступы дикой буйной ярости,
когда я начинаю что-нибудь крушить, приступы,
где одновременно присутствует и отчаяние
и ярость. Общий тип реагирования: мне надо
всегда добиться своего, настоять на своем,
агрессивность определенная, даже определенная
жестокость, прежде всего определенная жесткая
реакция. Поди меня задень, физически – о-о-о,
что будет! – А что будет? – Если это будет
серьезно, оскорбительно, - элементарно могу
влезть в драку с человеком, который превосходит
меня по физической силе несомненно. Просто
потому, что мой принцип: “я не отступаю”.
– Вы просто так предполагаете? – Были случаи
– Это одна составляющая, а другая? – А другая,
это то, что ближе всего из тех описаний,
которые я читала, мне кажется, что больше
всего напоминает шизоаффективный психоз.
– Это что такое? – Когда какие-то шизофренические
компоненты сочетаются с выраженными аффективными
колебаниями настроения, депрессией – Это
я понимаю, а применительно к Вам? – Применительно
ко мне? Каждую осень или весну возникает
обязательно смешанное, никогда не чистое
состояние. То есть будет к примеру тоска
с тревожностью и сильным возбуждением, чаще
всего вот такая штука. – А что за тревога,
опишите ее – Тревога? Иногда она может быть
совсем беспричинной. Вот встал, и чувство
тоскливости и тревоги. Это первое, что охватывает
– И то, и другое вместе? – Да – А Вы можете
их разделить? – Нет, не могу – Но Вы же называете
их отдельно? – Но они как бы вместе – Они
всегда вместе? – Да, почти всегда – А Вы
физически это чувствуете – Конечно, прямо
вот здесь (показывает на грудь) - В виде
боли? – Трудно сказать. Понимаете, это не
физическая боль, но она по ощутимости близка.
Иногда сжатие, иногда тяжесть, а иногда,
когда тоска доходит до высокой степени, ну
просто разрывает, больно почти. Сил нет.
Сколько можно терпеть эту боль? – И сколько
она продолжается? – При отсутствии антидепрессантов
– долго. Сколько будут держать меня в психиатрической
клиники без антидепрессантов – столько. –
Сколько? Может быть месяц? – И больше – А
антидепрессанты сразу снимают? – Ну как сразу…
Мой доктор не снимает антидепрессанты, они
принимаются всегда в виде поддерживающей
терапии. А в клинике да, снимают. Сразу снимают.
“А, что? Возбуждение?” - И снимают – Вы меня
не совсем правильно поняли. Антидепрессанты
сразу снимают это состояние? – Нет, не сразу,
а в течение какого-то времени – Паксил снимает
эту тоску? – Паксил? Да. Но самое лучшее
сочетание было, которое снимало, - один паксил
и один прозак, как ни странно. Вот это сочетание
оказалось наиболее эффективным против длительных
периодов такого состояния. – А если сравнить
с амитриптилином, например? – Амитриптилин
вообще не работает – А мелипрамин? –Не работает
и плюс вызывает раздражение. Анафранил очень
долго работал хорошо – Сколько? – Десять
лет, как это перестало работать – А паксил
и прозак работают? – Пока да, но я не знаю,
может быть через несколько лет тоже перестанут
работать, потому что что-то ведь меняется
– Вы сейчас говорите о депрессии, но почему-то
все же относите ее в шизофреническую графу.
-–Шизоаффективную. Просто потому, что чистой
не было представлено никогда, ни одной фазы.
И я вообще никогда не слышала, чтобы врачи
ставили мне диагноз маниакально-депрессивного
психоза. Кроме всего прочего, у меня хватает
навязчивостей, двигательных прежде всего.
Очень много двигательных, особенно в последнее
время. – Опишите, что это за навязчивости
– Ну, предположим, непрерывно тру руками
(показывает, как она трет пальцами) – Это
тоже пароксизмально возникает? – Нет, не
всегда пароксизмально – Что-то провоцирует?
– Мне трудно сказать – Волнение, допустим?
– Иногда провоцирует, а иногда и в совершенно
спокойной обстановке. – А тревога провоцирует?
– Трудно сказать, тревога? Иногда, если на
людях, то я соберусь и это не будет видно
вообще, а когда я одна, вот тогда это проявляется
в большей мере. – Вы хотите сказать, что
когда у Вас возникает тоска и тревога до
боли в груди, Вы можете собраться так, что
это не будет заметно? – Могу, если я очень
захочу обмануть врачей, чтобы они меня выписали,
потому что они меня, простите, паксилом не
будут лечить. Всунут мне амитриптилин – а
зачем я буду терять время и набирать вес,
зачем это мне нужно? – Значит можете собраться
и даже улыбаться? – Слава Богу, конечно,
без проблем – А если это не касается проблем
с выпиской, а касается обычной жизни – тоже
можете собраться? – Да, могу – Допустим,
сделать доклад, сообщение? – Спокойно. Никто
ничего и не узнает, никто ничего не заметит
– Вы сохраняете работоспособность в этом
состоянии? – Всегда, даже при наличии аминазина
50 мг три раза в день – Вы можете сидеть
и заниматься научной работой? – Да, могу
– Вам мешает Ваше состояние? Или Вы можете
так отключиться, что уже не мешает? – Мешает,
мешает сесть. Надо что-то преодолеть, чтобы
начать. – А если начали работать, пропадает
это состояние? – На какое-то время, потом
может опять. Смотря в какой степени это состояние,
потому что оно бывает разной интенсивности
– Вы можете управлять им? – Не всегда. Иногда
бывает в крайнем состоянии поработала, поработала,
поработала, и потом уже сил нет. Ложусь и
….- Я хочу вернуться к навязчивостям. Вы
говорите, что они возникают сами по себе,
и их ничто не провоцирует – По крайней мере
трудно проследить, что их что-то провоцирует.
Может быть это на уровне подсознательном.
– Значит трете руками. Что еще? – Простите,
расскажу неприятные вещи. Это постоянное
желание что-то выколупнуть, что-то достать.
Я могу колупать голову – До крови? – Нет,
не до крови, но выдираю по крайне мере волосы
с луковицами – Много порой выдираете волос?
– Да не то, чтобы много, но мама утверждает,
что у меня волосы сильно поредели. Потом
серные пробки, попытка вынуть их из уха.
Очень часто раздираю уши до крови. Знаю,
что этого делать не следует, но остановиться
не могу. - Значит, Вы это относите к навязчивостям?
– Да, потому что это что-то такое, от чего
я никак не отвыкну. Мне свойственно, вообще
говоря, на чем-то застревать. Я очень застреваю
– И сколько может продолжаться период Ваших
навязчивых действий? – Долго. Недели, месяцы.
Потом какой-то перерыв. Потом начинается
опять – Они как появляются, так и исчезают?
– Да, исчезают, а потом возвращаются – Лекарства
имеют значение? – Нет, абсолютно – Все, что
Вы принимали? Ваши навязчивости могут и появляться,
и исчезать на фоне лекарств? – Конечно –
Может быть есть сезонность? – Нет, этого
я не замечала – Эти движения – навязчивости,
или они иногда носят характер ритуалов? –
Ритуалов нет – Вы понимаете, о чем я спрашиваю?
Некие защитные действия? – Нет, такого нет
– Единственное, но это я к ритуалам не отношу
– я, когда ухожу откуда-нибудь, с работы
или из дома, - я проверяю выключенность розеток
несколько раз. Я не считаю, сколько раз,
но я проверю несколько раз, пока это меня
где-то внутренне не удовлетворит, пока все
розетки с выключенными из них вилками не
запечатлеются вы моем сознании совершенно
отчетливо. – Это с детства? – Нет, это не
с детства, это примерно с возраста, когда
я уже училась в аспирантуре, то есть я была
в возрасте старше 20 лет. Это особенно тогда,
когда у меня появились ценные записи. Я же
просматривала огромное количество рукописей,
и материалы, которые хранятся у меня дома
– они уникальны. Возник некий страх за них.
Кроме того, у меня дома три собаки, я за
них тоже волнуюсь. И вот в результате этого,
вот такое. – У нас остался еще один раздел,
это маниакально-депрессивный психоз. Вы его
объединяете с шизоаффективным разделом? –
Да, я не могу этого разодрать. – А в какую
сторону Вы склоняетесь? Чего больше? Куда
Вы больше подходите, к шизоаффективному варианту
или к маниакально-депрессивному? –Все-таки
к шизоаффективному, потому что при маниакально-депрессивном
психозе, - я читала, - там смешанные состояния,
но должны быть хотя бы какие-то чистые фазы.
У меня вообще не было чистых. Один врач в
больнице Кащенко, неважно кто, решил, что
у меня гневливая мания. Я допускаю, что элементы
мании были. Я все время была деятельной,
я была активной, я все время была возбуждена,
но в то же время мне было более чем не сладко.
Мне было тоскливо, мне было мучительно. –
В то же самое время? – Одновременно, да.
И, понимаете, вот это одновременно, оно всегда
приводит к тому, я так рассуждаю, что врачи
думают, что маниакально-депрессивный психоз,
что мания, да, давайте давить ее нейролептиками.
Но я же знаю, что здесь депрессия она рядышком,
что здесь чуть чуть… - Почему Вы никогда
не принимали литий? – Не назначали, это их
надо спросить, я не знаю. Лепонекс, аминазин,
гадоперидол – это все было – А как лепонекс?
– Лепонекс… Вы знаете, я его раньше хорошо
переносила, а потом стала переносить все
хуже и хуже. Вообще хуже переношу все нейролептики,
пока переношу только аминазин. – Он Вам нравится?
– Нет, он мне не нравится, потому что он
быстро, достаточно быстро приводит к депрессии.
Торможение небольшое, а тоска остается. Единственное,
что помогает против аффективных вспышек,
в том числе предупреждает их, это небольшие
дозы фенобарбитала регулярно на ночь. Препарат
переносится достаточно хорошо, когда он в
небольших дозах. – У Вас был благополучный
период, когда Вы несколько лет чувствовали
себя хорошо, Это был период, когда Вы ушли
в религию – Да-да, я помню – Этот период
Вы выделяете из всего, потому что Вы тогда
были наиболее адаптированы и все Ваши аффективные
расстройства отошли на задний план? – Да,
но все равно я при этом принимала анафранил
– Но ведь Вы и в другое время принимали анафранил?
– Да – Может, погружение в религию сыграло
какую-то роль? – Я затрудняюсь ответить на
вопрос, что здесь сыграло роль. Ведь и в
течение болезни могут быть ремиссии, могут
быть и ухудшения – Но ведь это совпало как
раз с этим периодом? – Совпало, но это еще
не значит, что по причине того. Это еще совпало
и с тем моментом, когда только что очень
эффективно подействовал анафранил. В это
же время я сориентировалась в науке. Здесь
было столько факторов, что от мировоззрения
человека зависит, на чем поставить акцент.
Если человек считает главным лекарства и
психиатрические проблемы, он скажет о действии
лекарств. Если человек нашел себя в религии,
он скажет о религии. Если человек нашел в
этот период свое место в жизни. Он подчеркнет
этот аспект. Тут три аспекта, каждый из которых
нельзя сбрасывать со счетов. – Вы, конечно,
правы, но Вы сейчас говорите так, как будто
мы обсуждаем это отвлеченно, не применительно
к Вам – Правильно – Скажите, Вы – ученый,
занимающийся в религиозными проблемами, или
Вы - религиозный человек? - … Вот на этот
вопрос мне, пожалуй, труднее всего ответить.
Дело все в том, что в отличие от проявлений
болезни, религиозность есть нечто, что не
подлежит такому анализу. Можно, конечно,
анализировать, можно анализировать все, что
угодно, но при этом мысль изреченная – она
будет ложна. Духовное объективировать гораздо
труднее и разложить на полочки и, возможно,
что мы производим тогда с этим духовным очень
большую деформацию. Поэтому я очень не люблю
говорить о своей религиозности или нерелигиозности.
Для меня это область мучительных вопросов,
мучительных поисков, по-моему чем далее,
тем более мучительных. Я тут не могу окончательно
сказать ничему “да” или “нет”. В каждом “да”
будет частичка “нет”, в каждом “нет”, будет
частичка “да”. – Здесь Ваш интеллект и Ваша
научная деятельность Вам немножко мешают?
– Я бы сказала, что не только интеллект.
Здесь, я бы сказала, что нельзя отделить
интеллект от всей личности. Здесь вся личность,
она склонна к метаниям, сомнениям, к тому,
чтобы во всем видеть острые углы. Они же
ведь не просто рациональные противоречия,
они же ведь через сердце проходят, понимаете?
– Вы никогда не обращаетесь к Богу за помощью?
– В каких-то случаях обращаюсь, особенно
когда болеют мои животные. Да, обращаюсь…
То есть, молитва какая-то, своими словами
в основном, - она есть, я ее всегда совершаю
одна, я очень не люблю, когда при этом кто-то
присутствует. Действительно я закрываюсь
в комнате и … - Ваша научная деятельность
– это только письменный стол и книги, или
это и лекции, доклады? – И то, и то. – Вы
любите публичные выступления? – В общем,
могу сказать “да” - Вы легко себя чувствуете
при этом? – Есть, конечно, некоторое напряжение
перед, но я уже научилась собираться – Трудно
Вам это делать? – Да, было трудно – Вы ведь
несколько замкнутый ч
