А.Ю. Магалиф, А.А. Магалиф
Доклад на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» Москва. 2 октября 2003
(Опубликован в Материалах Российской конференции)
Сочетанию депрессии и алкоголизма всегда уделялось много внимания. Основной акцент в этих исследованиях делался на взаимной клинической патопластике алкогольной зависимости и эндогенной депрессии различного уровня: от циклотимного до психотического. Меньше изучалось сочетание алкоголизма с реактивными, психогенными состояниями. Вместе с тем социопсихологические проблемы сегодняшнего т.н. переходного периода, способствующие расширению наркотизации, требуют более внимательного исследования различных клинических проявлений сочетания психогенных состояний и алкоголизма.
Объектом изучения мы избрали больных экзистенциальной депрессией, страдающих одновременно алкогольной зависимостью.
Всего обследовано и прошло лечение 37 больных (17 мужчин и 20 женщин) в возрасте 32-59 лет. Как показали наши предыдущие наблюдения, при сочетании аффективных расстройств различной этиологии и алкоголизма непосредственным поводом спонтанного обращения больных за лечебной помощью являлось чаще всего злоупотребление алкоголем. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) и металкогольная интоксикация, включающие расстройства настроения, вначале маскируют тот постоянно депрессивный фон, который проявляется и требует клинической оценки в последующие дни начального этапа лечения.
Клиническая картина депрессии у наших больных была относительно однородной и определялась постоянным умеренно пониженным настроением без моторной и идеаторной заторможенности, витальной тоски и тревоги, расстройств сна, характерных для эндогенной депрессии. Основными причинами такого состояния больные считали монотонность своего существования, социальную депривацию, крушение планов, начинаний, карьеры. Объективные трудности, препятствующие улучшению социальных условий, резкие изменения ролевых функций в семье и на работе, неразрешимые, с их точки зрения, интерперсональные конфликты. Часто в статусе присутствовала повышенная раздражительность, особенно по отношению к близким, а у некоторых больных в качестве защитной позиции – ипохондрическое развитие.
Анализ преморбидной структуры личности больных не выявил существенного преобладания черт, относимых к эмоционально неустойчивым и психастеничным. Среди пациентов присутствовали и преморбидно стеничные, и даже с чертами эпилептоидности, ригидности. Все имели высшее и среднее специальное образование. Можно с уверенностью сказать, что, если бы не злоупотребление алкоголем, то большинство пациентов сумело бы успешно адаптироваться к изменившимся условиям.
Алкоголь, являясь универсальным, но патологическим адаптогеном, создавал у больных иллюзию благополучия и душевного комфорта. Преобладали два варианта употребления спиртного: запойный и постоянный. Запоями страдали только мужчины (11 человек). 5 из них – кадровые военные в отставке, остальные – инженеры, бывшие хозяйственные и партийные работники. У всех к моменту возникновения депрессии был солидный алкогольный опыт и признаки формирования абстинентного синдрома. Депрессивная мотивация способствовала учащению употребления алкоголя и быстрому формированию запоев. Углубляющиеся во время запоев аффективные расстройства затягивали период полного выхода из ААС. Их удельный вес в клинической картине был настолько выражен, что возникало подозрение о наличии эндогенного радикала. В межзапойном периоде больные продолжали почти постоянно употреблять алкоголь, чаще в виде пива до очередного возникновения кумулятивной критической, запускающей дозы и запоя.
У остальных 26 больных отмечалось ежедневное употребление спиртного в суточной дозе редко превышающей 120-200 г этанолового эквивалента. 20 пациентов использовали в основном слабые алкогольные напитки – пиво, сухое вино и различные слабоалкогольные напитки под общим названием alco-pops.
Среди женщин преобладали пациентки с внешне вполне благополучным социальным положением. 15 из них постоянно не работали. Преморбидно все имели хорошее образование и интересную работу. Потеряв работу, потерпев неудачи в коммерческой деятельности, они полностью попадали в зависимость от родителей или мужа, целыми днями занятого на работе, и испытывали социальную и часто сексуальную депривацию. Употребление алкоголя начиналось обычно в первой половине дня и заканчивалось вечером к приходу родных. За день, таким образом, некоторые из них успевали выпить до 1,5-2 литров вина или 0,5 литра крепкого алкоголя. Бесконечные скандалы дома только усугубляли ситуацию. Постоянно сниженный эмоциональный фон, отсутствие побуждений, безразличие ко всему создавало впечатление быстро нарастающей алкогольной деградации.
У остальных пациентов (и мужчин и женщин) преобладало вечернее пьянство. Внешне эти пациенты напоминали часто встречающихся сейчас больных алкоголизмом, злоупотребляющих алкоголем только в вечерние часы, для которых это становится образом жизни. Разница была в том, что для наших пациентов мотивом пьянства было не столько утомление на работе, сколько депрессивный аффект.
Постоянные алкогольная и металкогольная интоксикации усиливали дезадаптацию пациентов, углубляли аффективные расстройства, привнося даже элементы эндореактивности. Это, в свою очередь, способствовало продолжению пьянства. Формировался порочный круг. Надо отметить, что, как и всегда при вторичном алкоголизме, имеют место уже две болезни, из которых каждая течёт по своим законам. Первичное влечение к алкоголю может возникать отнюдь не только из-за депрессивной мотивации, а просто по банальному для алкоголизма поводу. Это часто путает причинно-следственные отношения в клинической картине. Надо помнить, что, убрав депрессию, мы не ликвидируем, а только уменьшаем риск рецидива алкоголизма.
Двуединство этой патологии требовало этапной терапии. На первом этапе проводилось традиционное общеукрепляющее, симптоматическое, восстанавливающее лечение. Использовались также седативные препараты, лекарства, устраняющие характерные для алкоголизма расстройства сна. Учитывая то, что в это время в клинической картине на первом месте была проблема первичного влечения к алкоголю, акцент в медикаментозной и психотерапии делался на предупреждение алкогольного срыва. По мере стабилизации ремиссии на первое место выступали упомянутые выше депрессивные расстройства. Характерно, что в отличие от эндогенной, при экзистенциальной депрессии критическое отношение к ней появлялось медленно. Уточнение диагноза требовало длительного общения с больными и их близкими. Большое значение при этом имела семейная психотерапия. С одной стороны, полученные при этом объективные данные, выявляли начало эмоционального кризиса, характерные депрессивные расстройства. С другой стороны, близкие осознавали причину такого состояния больных и вовлекались в психотерапевтический процесс.
Основываясь на собственном опыте и на опыте некоторых других исследователей, мы придерживаемся той точки зрения, что депрессии, независимо от нозологии, представляют собой некий континуальный ряд, что не существует жёсткого принципиального разделения эндогенной и экзогенной депрессии. Поэтому в комплексной терапии почти всегда использовались антидепрессанты. В амбулаторных условиях подобные пациенты обычно плохо переносят препараты с сильным тимоаналептическим действием. Это ведёт к нерегулярности их приёма и даже к его прекращению. Поэтому чаще всего нами использовались с учётом индивидуального подбора коаксил, флюоксетин, аурорикс, пиразидол, ципрамил, паксил. Часто применялись эглонил, сонапакс, флюанксол в небольших дозах.
Всё же главное место в лечении занимала психотерапия. Основными используемыми методиками были индивидуальная рациональная психотерапия, позитивная, активирующая психотерапия, элементы гештальт-терапии, а также разработанная нами методика внушённых образов.
В среднем больных наблюдали в течение года. У 80% была достигнута стойкая алкогольная ремиссия, значительно улучшилась психологическая и социальная адаптация пациентов. У остальных наблюдались эпизодические рецидивы. Однако в целом злоупотребление алкоголем уменьшилось. К сожалению, нам не удалось справиться со всеми проявлениями экзистенциальной депрессии, так как в ряде случаев социальное положение больных не могло быть изменено, однако значительно снизилась острота реагирования на сложившуюся ситуацию, улучшился т.н. психологический микроклимат, в котором пребывали наши пациенты.
