Александр Юрьевич Магалиф
Журнал «Психическое здоровье» 2009 г
К настоящему времени накоплено огромное количество данных о клинических закономерностях алкоголизма, они разнообразно систематизированы и классифицированы. Корреляции клиники с биологическими факторами изучены по полу, возрасту, типу личности, наследственности, расовой и внутрирасовой принадлежности и пр. Подробно изучено токсикологическое воздействие этанола на организм и на такие основополагающие проявления алкоголизма, как редукция защитных рефлексов, рост и снижение толерантности к опьянению развитие психоорганического синдрома, алкогольных психозов и пр.
Вместе с тем подробный клинический анализ развития и течения алкогольной болезни позволил выявить некоторые клинико - биологические феномены, имеющие значение для теории и терапии алкоголизма.
Известно, что рост толерантности к этанолу является одним из основных признаков формирования алкогольной зависимости. Он прямо коррелирует с потерей количественного контроля и с изменением клинической картины опьянения. Темп роста толерантности связан, во-первых, с социально-психологическими факторами, в частности с алкогольными традициями. Во-вторых, он зависит от наследственно детерминированной активности алкогольпреобразующей системы организма. В конечном итоге повышение толерантности к этанолу приводит к формированию алкогольного абстинентного синдрома (ААС). Наши данные, полученные при исследовании нескольких сотен больных алкоголизмом обоего пола, показали, что приблизительно в 95% случаев ААС начинает активно формироваться, когда суточное потребление этанола достигает и превышает 200 мл. Т.е., начиная с этих доз, постепенно формируются запои. Остальные 5% больных - это обычно лица, плохо переносящие алкогольную интоксикацию. Соответственно ААС у них возникает на меньших суточных дозах алкоголя: 130 – 150 мл. Темп появления ААС резко возрастает при переходе со слабых и средних на крепкие (40%) напитки. После окончательного сформирования ААС он легко появляется и на не крепких напитках, дающих в сумме те же 200 мл этанолового эквивалента (ЭТ/ЭКВ.). Другими словами можно утверждать, что вторая стадия алкоголизма разворачивается при возрастании хронической толерантности до 200 мл этанола в сутки.
Потребление алкоголя при запоях обычно определяется скоростью окисления и элиминации спирта. Как известно, в норме оно рассчитывается по формуле: 100 мг этанола на 1 кг веса в час у мужчин и 85 мг – у женщин. У регулярно выпивающих скорость элиминации за счет «разгонки» ферментов обычно возрастает в 2 и более раз. Поэтому во время запоев наиболее комфортным и частым бывает постепенное употребление алкоголя, соответствующее этому расчету: около 20 -30 мл ЭТЭКВ в час. При невозможности или неприемлемости такой формы употребления спиртного используется другая: одномоментно большие дозы, однако интервалы приема всё равно определяются скоростью элиминации спирта.
Наша практика показала, что разделение запоев на истинные и ложные не имеет большого значения для терапии, т.к. в обоих случаях в конце концов все определяется выраженностью абстинентного синдрома. Гораздо существеннее, сохранится ли во время запоя аппетит. «Голодные» запои, обеспечивающие больному только энергию, полученную из окисления этанола (7,2 ккалл из 1 гр спирта), сопровождаются «выгоранием строительных материалов» - белков, углеводов, микроэлементов, витаминов, и, соответственно, накоплением ацетальдегидной интоксикации. Обычно это ограничивает продолжительность запоев тремя – семью днями. По окончании запоя у больных возникает повышенный аппетит, быстро компенсирующий утрату метаболитов. В случаях, когда ежедневное потребление алкоголя сопровождается хорошим аппетитом, запои могут продолжаться много дней и переходить в многомесячные и даже многолетние. Обычно тогда они называются бытовым пьянством. Как правило, такие запои развиваются у больных с изначально высокой толерантностью к этанолу. Подтверждением того, что это именно запои, является появление абстинентного синдрома в случае обрыва употребления алкоголя. Его особенностью является значительное преобладание психического компонента всех расстройств над сомато-неврологическим.
В течение нескольких лет в процессе постоянного курирования больных второй стадией алкоголизма был выявлен интересный феномен: 40% из всех рецидивов возникали с интервалами около трех месяцев (2,5 – 3,5). Пол, возраст, образование, длительность и клинические особенности заболевания существенного влияния не оказывали. Преобладающая часть всех «квартальных» рецидивов отмечалась по истечении первых трёх месяцев терапии, в так называемый период неустойчивой ремиссии. В дальнейшем они постепенно убывали (соответственно от 6 к 9 и 12 месяцам). Их клиническая картина существенно не отличалась от той, которая наблюдалась при рецидивах, возникавших в различное время. Разница состояла лишь в преобладании компульсивного влечения над обсессивным. Часто больные сами недоумевали, почему произошел срыв. Оказывалось, что такие предполагаемые причины, как переутомление, стрессовые ситуации, праздники, корпоративные вечера и прочее, еще две - три недели тому назад могли бы иметь гораздо большее значение, однако желание выпить не возникало. Скрупулёзный анализ состояния больных и ситуаций, непосредственно, предшествовавших рецидиву, обычно не давал никакого объяснения. Больные отрицали появление особых ощущений перед срывом. Их близкие родственники также не наблюдали характерных изменений в поведении пациентов. Анамнестические данные показали, что и раньше у этих больных при попытках бросить пить ремиссии не превышали 3 и 6 месяцев.
Природа этих наблюдений нам не ясна. Простое ли здесь совпадение или присутствуют некие психобиологические факторы. Выяснить это не удалось. Можно было лишь обнаружить тенденцию к большей непрерывности употребления алкоголя до начала лечения. Данный возможный феномен может быть использован в планировании терапии. При его обнаружении целесообразно рекомендовать больным и их родственникам осуществлять профилактику в эти периоды: усиливать психогигиенические мероприятия, соблюдать режим питания, принимать небольшие дозы дисульфирама или цианамида.
Рассматривая достаточно известные факторы ускоренного формирования алкогольной зависимости, такие как массивность пьянства, структура личности, особенности среды и прочее, с нашей точки зрения, особое значение в настоящее время приобрело сочетание наследственной предрасположенности к алкоголизму и обычаев употребления алкоголя. Чаще всего наследственная предрасположенность рассматривается в двух аспектах: высокая толерантность к токсическому действию этанола и быстрое формирование влечения к его опьяняющему эффекту. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что изначальная (наследственная) высокая толерантность проявляется в виде устойчивости к опьянению, раннего исчезновения или отсутствия рвотного рефлекса, и слабой посталкогольной интоксикации. Бытующее в нашей культуре мнение, что такие люди обладают особым физическим и психическим здоровьем, вызывающим зависть у окружающих, поощряет этих людей к пьянству, к бравированию употреблением высоких доз этанола. Укоренившиеся застольные обычаи, при которых первые дозы спиртного выпиваются натощак, с маленькими (трех – пяти минутными) промежутками и составляющими около 60 грамм абсолютного этанола, создают так называемый концентрационный удар. Его легко выдерживают люди с высокой толерантностью. Остальные, быстро пьянея, подражают им, увеличивая активность алкогольпреобразующей системы организма. Результатом является то, что употребление 0,5 литра водки (200 мл спирта) за праздничным столом в наше время стало обычным явлением. Как отмечалось выше, именно такая доза этанола формирует вторую стадию алкоголизма. Клиническая практика показывает, что сочетание наследственно детерминированной исходной высокой толерантности к алкоголю с современными алкогольными обычаями в 2 – 3 раза сокращает срок развития алкогольного абстинентного синдрома.
В заключение о самой важной клинико-биологической корреляции в наркологии. Любая полностью сформировавшаяся зависимость к психически активным веществам, в данном случае к алкоголю, представляется клиницисту в виде некоей «программы», имеющей две основные функции. Первая функция неумолимо заставляет больного бесконечно повторять употребление алкоголя, не подчиняясь никаким контрмотивам и волевым стимулам. Вторая обладает способностью многие годы «помнить» максимальную суточную хроническую толерантность к этанолу. При второй стадии алкоголизма, несмотря на длительную ремиссию, возобновление абстинентного синдрома на дозе, превышающей 200 мл этанола в сутки, возникает в среднем за 2-3 месяца.
Клиницистам хорошо известно, что усилия биологической науки в наркологии в основном направлены на изучение первой функции, т.е. на механизм положительного подкрепления в вознаграждающей системе мозга. В то же время складывается впечатление, что второй функции «программы», этой настоящей «кащеевой игле наркологии» уделяется гораздо меньше внимания.
