А.Ю. Магалиф
Москва 2005 год.
Частота депрессивных состояний среди больных алкоголизмом по данным разных исследователей колеблется от 26 до 60%. Такой разброс объясняется тем, что сюда включены депрессивные нарушения эндогенной и эндореактивной этиологии, а также многочисленные расстройства настроения, входящие в структуру клиники алкогольной болезни. Последние являются неоднородной по своему происхождению и по своей сущности группой неврозоподобных и субпсихотических состояний. У части больных они возникают в структуре симптомокомплексов, формирующихся при постепенных деформациях патологической преморбидной почвы. У другой части больных депрессии появляются в процессе хронической многолетней алкогольной интоксикации. Определённое место в генезе этих депрессивных расстройств занимают реактивно – невротические образования, постоянно возникающие у больных алкогольной зависимостью. Депрессивные расстройства могут возникать на всех этапах терапевтической ремиссии, сочетаться с влечением к алкоголю, провоцировать его появление и быть, таким образом причиной рецидива заболевания. Своевременное их диагностирование и по возможности быстрое устранение является важным условием эффективности лечебно-реабилитационного процесса.
Во время острого периода алкогольного абстинентного синдрома (ААС) выраженность депрессивно-тревожного аффекта тесно связана с тяжестью сомато-вегетативных, неврологических и инсомнических расстройств. Нередко депрессия сочетается с раздражительностью и истерическим поведением. К тревоге за своё психосоматическое состояние часто примешивается реакция на сложившуюся в связи с запоем трудную ситуацию. Тревожные проявления обычно редуцируются в течение 2 – 3 дней, а тоскливо-депрессивные расстройства с идеями самообвинения обнаруживают большую устойчивость и могут сохраняться от одной до двух недель.
В остром периоде ААС для купирования депрессивных проявлений рекомендуются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам и др.). Они способствуют комплексной редукции сомато-вегетативных и аффективных расстройств. Кроме того, феназепам зарекомендовал себя как лучшее средство восстановления структуры ночного сна, нарушенной во время ААС. Так же могут использоваться производные ГАМК без стимулирующих эффектов (фенибут), атипичные нейролептики (тиаприд), антидепрессанты с седативной активностью и отсутствием холинолитических эффектов (миансерин, миртазапин, пирлиндол - пиразидол, тианептин), гепатопротекторы с антидепрессивной активностью (аденозилметионин - гептрал), вегето-стабилизирующие препараты (мексидол).
Депрессивные расстройства в период становления ремиссии.
После завершения ААС наступает более сложный этап для терапии – формирование продолжительной ремиссии. Поскольку многолетнее массивное употребление алкоголя создало соответствующий «алкогольный» образ жизни, стойкое первичное влечение к алкоголю (алкогольную доминанту), внесло изменения в психо-соматический статус больных, во время проведения реабилитационного курса следует учитывать возможность появления аффективных нарушений. Одни из них могут проявляться в виде не имеющих эндогенного радикала различных форм депрессивных личностных реагирований на жизненные ситуации: а) депрессивно-ипохондрические расстройства; б) депрессивно-апатические состояния; в) депрессивно-тревожные расстройства; г) депрессивно-дисфорические состояния; д) астено-депрессивные нарушения. Другие представлены тесно спаянными с алкогольной патологией циклотимными и эндореактивными расстройствами настроения, чаще депрессивного регистра.
Больные с депрессивно - ипохондрическими расстройствами после прекращения употребления алкоголя периодически жалуются на появление различных соматических нарушений: колебаний артериального давления, кожных высыпаний, головных болей с неясной локализацией, учащения простудных заболеваний. Это больше свойственно больным с длительным и почти безремиссионным течением алкоголизма. Имеющиеся у них реальные нерезко выраженные соматические расстройства почти всегда затушёвываются опьянением и субъективно серьёзно не воспринимаются. Больные считают себя соматически полностью здоровыми, редко обращаются к врачам, бравируют способностью устранять все недуги алкоголем, имеют для этого свои собственные рецепты. В отсутствии спиртного они становятся ипохондричными, грустными, считают, что появившиеся болезни связаны с неправильным лечением, часто говорят: «Выпивал - был здоров, а бросил – стал болеть». Депрессивно-ипохондрический статус является некоей личностной защитой от необходимости изменить образ жизни, способ вызвать жалость к себе. При дальнейшем развитии это может отрицательно повлиять на становление ремиссии, способствовать появлению убеждённости в том, что необходимо употреблять алкоголь для поддержания здоровья.
Лечение таких больных базируется на сочетании психотерапии и лекарственных средств. Преобладает рациональная психотерапия. Больной должен убедиться в том, что соматические расстройства возникли в основном из-за злоупотребления алкоголем, что они могут быть устранены только в отсутствии спиртного. Например, приводятся доказательства резкого обострения почти всех кожных заболеваний от воздействия ацетальдегида, а также весьма частого повышения артериального давления при каждом появлении ААС и фиксации этого нарушения в центральной нервной системе. Врач должен убедить больного в необходимости занятия положительными физическим нагрузками, желательно разработать с ним соответствующую программу. Рекомендуется также наладить соматотропную терапию, провести соответствующие обследования. Результаты этих обследований целесообразно использовать в качестве объективных показателей разрушительного действия алкоголя и положительных изменений при отказе от него. Из психотропных препаратов средством выбора являются тиоридазин - сонапакс, сульпирид - эглонил, тианептин - коаксил, феназепам.
Депрессивно – апатические состояния встречаются чаще у больных без значительного социального снижения, но с многолетним злоупотреблением алкоголем. У большинства из них алкоголизм проявляется в форме так называемого бытового пьянства. Больные обладают высокой изначальной толерантностью к алкоголю, суточные дозы спиртного достигают 400 грамм этанолового эквивалента (1 литр водки). Практически ежедневное употребление алкоголя распределяется равномерно в течение дня. Как правило, больные обладают повышенным аппетитом, поэтому склонны к нездоровой полноте. Лицо часто бывает одутловатым с отчетливым сосудистым рисунком. Больные отличаются синтонностью, деловой активностью, эмоциональной лабильностью. Весёлость и благодушие могут быстро смениться раздражительностью, показной гневливостью, бесцеремонностью. Больные легко дают всевозможные обещания, часто забывая о них. Употребление алкоголя является необходимым атрибутом их деловой жизни. Вынужденные перерывы в его употреблении сопровождаются возникновением абстинентного синдрома, в клинике которого преобладают эмоциональные и вегетативные нарушения. Соматические и неврологические расстройства встречаются редко. У большинства больных наблюдается алкогольная анозогнозия, поэтому они с трудом соглашаются на лечение. Причиной обращения к врачу обычно являются ультимативные требования родственников или начальства, а также соматические недуги, среди которых ведущее место занимают артериальная гипертония и гепатоз. Аффективные расстройства у этих больных обнаруживаются вскоре после начала ремиссии. Они бывают особенно заметны после проведения эмоционально-стрессовых методик типа «кодирования» или «торпедо». Активные, синтонные пациенты становятся грустными, безразличными, безынициативными, избегают контактов со старыми друзьями, теряют прежние интересы, дома обычно бывают молчаливы, высказывания их пессимистичны. Многие из больных этой группы жалуются на снижение либидо.
Терапия таких больных строится на сочетании рациональной, позитивной, активирующей психотерапии и антидепрессантов со стимулирующим действием (пирлиндол - пиразидол, моклобемид – аурорикс). Наиболее сложным для лечения является приблизительно трёхмесячный период неустойчивой ремиссии. Пациенты с большим трудом привыкают к новому для них образу жизни. Если больные не наблюдаются врачом, что, как правило, бывает после «кодирования», то гипотимные, ангедонические и апатические проявления могут наблюдаться многие месяцы и даже годы. В случаях рецидивов все эти расстройства исчезают, а злоупотребление алкоголем приобретает прежний характер. При систематическом врачебном наблюдении постепенно под влиянием психотерапии в сочетании с приёмом психотропных средств больные становятся более активными, улучшается настроение, однако вероятность рецидива сохраняется в течение многих месяцев.
Депрессивно – тревожные расстройства возникают в ремиссии у больных с тревожно-мнительными чертами в преморбидном периоде. В детстве и юности они часто страдают от излишней застенчивости, нерешительности, тревожности, усиливающимися в связи с различными ситуациями, например, перед экзаменами, знакомствами, деловыми встречами и пр. Эти черты часто сохраняются и в зрелом возрасте. Нередко тревожность и нерешительность при необходимости совершать какие-либо действия сопровождается сниженным настроением, пессимистической оценкой результатов. Употребление алкоголя быстро становится необходимым средством адаптации, формирует выраженную психическую зависимость. Во время металкогольной интоксикации и, особенно на фоне ААС, тревожно-мнительные черты резко обостряются, однако, несмотря на плохое самочувствие, являются провоцирующим фактором для немедленного продолжения употребления спиртного. В период вынужденной ремиссии отсутствие алкоголя как адаптирующего психотропного средства остро переживается больными, поскольку навыки преодоления указанных черт характера в течение длительного времени не вырабатывались, а подменялись алкогольным опьянением. Настроение пациентов стойко ухудшается. Они становятся мрачными, раздражительными, ворчливыми, эгоистичными, стараются переложить многие, даже мелкие заботы и действия на своих родственников или сотрудников, пустяшные трудности воспринимают как непреодолимые препятствия, стараются избежать их. Будучи мнительными, боятся прервать ремиссию, достигнутую в результате применения различных методик «кодирования», опасаясь внушенных тяжелых последствий. В результате они с нетерпением ожидают срока окончания запрета употребления алкоголя.
Лечение таких больных должно быть продолжительным. Его основу составляет позитивная, активирующая психотерапия, гештальт-терапия. Обязательно должны использоваться транквилизаторы, небольшие дозы мягких нейролептиков (тиаприд, сульпирид - эглонил, тиоридазин - сонапакс) и антидепрессантов (азафен, тианептин, флуоксетин - прозак).
Депрессивно - дисфорические состояния чаще всего возникают у больных с тяжелым и многолетним течением алкоголизма. В преморбиде преобладают легко возникающая возбудимость, периоды мрачного недовольства, склонность обвинять окружающих в своих неудачах. У этих больных быстро формируются изменённые формы опьянения с преобладанием агрессии и амнезии. Запои чаще всего возникают регулярно, не реже двух раз в месяц, протекают с резким снижением аппетита, вплоть до почти полного отказа от еды. У значительной части больных запои соответствуют понятию «дипсомания», т.е. возникают на фоне тоскливо-злобного аффекта. Все попытки родственников препятствовать употреблению спиртного преодолеваются с агрессией. В первые месяцы формирования терапевтической ремиссии больные ведут себя спокойно, как бы отдыхая от тяжелых запоев и связанных с ними неприятностями. Однако через 3 – 6 месяцев появляются молчаливость, мрачная напряженность, склонность к словесной агрессии, недовольство и придирчивость. Иногда возникают состояния, обозначаемые как «сухое похмелье», т.е. утром наблюдаются психические и вегетативные симптомы, характерные для ААС. Традиционно в клинической практике такие расстройства трактуются как возобновление влечения к алкоголю и предвестники рецидива. Поэтому при появлении депрессивно-дисфорического состояния рекомендуется немедленно начать медикаментозную терапию. Психотерапевтические методики, исключая специальные противоалкогольные (эмоционально-стрессовые, аверсивные), мало эффективны. В этих случаях показаны общеукрепляющее лечение, назначение метаболических средств (дисульфирам, биотредин, карбамазепин, транквилизаторы, указанные выше «мягкие» нейролептики и антидепрессанты (тиоридазин, тиаприд, амитриптилин, кломипрамин). Вовремя начатое профилактическое лечение может предотвратить рецидив и закрепить ремиссию. Родственников больных рекомендуется информировать о том, что при появлении у пациента депрессивно-злобного настроения необходимо начать указанную терапию и обратиться к врачу.
Астено – депрессивные состояния наблюдаются в ремиссии чаще у тех больных, у которых употребление алкоголя компенсирует слабость психических процессов: вялость, лень, склонность к созерцательности, желание уйти от реальности, избежать трудностей. Под влиянием алкогольного опьянения больные становятся активными, весёлыми, общительными, самочувствие их улучшается, появляется иллюзия благополучия. Обычно психическая зависимость формируется достаточно быстро и с трудом поддаётся редукции. Как и в большинстве случаев, первые месяцы ремиссии проходят спокойно. Больные бывают даже довольны собой, считают, что у них укрепилась воля, и появился авторитет у окружающих. Однако в последующие месяцы постепенно нарастают вялость, безынициативность, скука, сонливость. Больные жалуются на потерю интересов, однообразие жизни. Преобладает пониженное настроение, причина которого всегда объясняется больными внешними обстоятельствами, непреодолимыми препятствиями. Попытки близких активизировать больных, привлечь к работе, к интересным занятиям часто встречают негативную реакцию с раздражительностью, требованием оставить их в покое. Подобное состояние часто напоминает выраженную алкогольную деградацию личности подобно тому, как эндогенная депрессия воспринимается в качестве апатического дефекта. Сложность лечения таких больных объясняется необходимостью отделить депрессивные проявления от патологического развития личности, начавшегося в связи с объективно существующими трудностями. Поэтому для преодоления депрессивных реакций и укрепления алкогольной ремиссии требуется длительная психотерапия. Целесообразно при этом использовать активирующую, рациональную психотерапию, гештальт-терапию, семейную психотерапию. Рекомендуются также биологические стимуляторы (жень-шень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк и пр.), а также небольшие дозы антидепрессантов со стимулирующим действием (маклобемид - аурорикс, пирлиндол - пиразидол).
Отдельную группу составляют больные, у которых алкогольная зависимость тесно связана с депрессивными расстройствами циклотимного уровня. Чаще аффективные расстройства предшествуют развитию алкоголизма, однако могут проявляться и позднее в качестве заострившихся акцентуированных черт личности в результате хронической алкогольной интоксикации и по типу эндореактивных состояний. Их наличие часто можно заподозрить в период редукции ААС. Обычно гармоничное исчезновение сомато-неврологических и психических расстройств видоизменяется таким образом, что наиболее тягостным для больных является именно депрессивное состояние. Постепенно появляются признаки эндогенизации: тоска, тревога, суточные колебания, характерные расстройства сна. В случаях прогрессирования алкоголизма может наблюдаться дальнейшее углубление аффективной патологии и появление депрессивных фаз, уже не сочетающихся с алкогольной интоксикацией. Поскольку основной причиной обращения к врачу является злоупотребление алкоголем, часто обнаруживается отсутствие критики и игнорирование аффективной патологии. Как правило, она всё равно объясняется и самими больными, и их родственниками систематическим пьянством и связанными с этим сложными ситуациями. Поэтому на первых же этапах лечения особое значение приобретает рациональная и семейная психотерапия. Чрезвычайно важно объяснить больному и его родственникам взаимосвязь расстройств настроения и алкогольной зависимости, необходимость комплексной, в том числе медикаментозной терапии. Трудность в подборе лекарств объясняется часто тем, что аффективные расстройства бывают весьма короткими: от нескольких часов до 1- 2 недель. Однако даже за это время они могут спровоцировать употребление спиртного. При невозможности подстроить график приёма лекарств под частые аффективные колебания требуется профилактическое курсовое назначение препаратов – лёгких антидепрессантов (пипофезина - азафена, циталопрама - ципрамила, пирлиндола - пиразидола, флувоксамина - феварина) и тимостатиков (карбамазепина, депакина, ламотриджина). Следует учитывать, что эти больные требуют контроля потому, что они считают аутохтонные колебания настроения вариантом нормы, проявлением характера и пренебрегают приёмом лекарств. Мотивом повторных обращений к врачу является только рецидив алкоголизма. Поэтому проведение рациональной психотерапии, направленной на профилактику аффективных расстройств, необходимо осуществлять на протяжении всего курса лечения.
