А.Ю. Магалиф.
Москва 2007
Современная психофармакология настолько расширила возможности лечения эндогенной депрессии, что традиционно применявшаяся ранее психотерапия потеряла свою актуальность и отодвинулась на задний план. Всё чаще можно наблюдать, как не только врачи общего профиля, но и психиатры ограничиваются простым назначением антидепрессантов, полностью игнорируя психотерапевтическую составляющую лечебного процесса. В то же время психотерапия оптимизирует лечение, повышает эффективность фармакотерапии. Практика показывает, что психотерапия при депрессии динамична и многогранна. Она может изменяться в зависимости от клинической картины болезни, реакции личности пациента на своё состояние, этапа лечения. В настоящем сообщении мы остановимся лишь на некоторых её сторонах.
Как правило, кроме собственно депрессивных расстройств у больных отмечается реакция на внезапно возникшую деперсонализацию. Они обескуражены своей переменой, растеряны, пытаются объяснить это внешними обстоятельствами, постоянно сталкиваются с непониманием окружающих, часто дающих им неправильные советы: «Соберись, возьми себя в руки, смени обстановку» и т.д. При классической депрессивной триаде пациенты обычно сконцентрированы на интеллектуальной заторможенности и непонятной для них потере интересов. При тревожной депрессии их беспокоит постоянная и малообъяснимая тревожность, направленная и на своё состояние, и на разные, даже малозначимые события. При маскированных депрессиях больные, уставшие от бесконечных соматоформных расстройств, в первую очередь, просят врача помочь им разобраться в этих ощущениях, посоветовать некие дополнительные обследования, жалуются на недостаточную квалификацию специалистов, не способных поставить им правильный диагноз.
Психотерапевтический сеанс на первом же приеме начинается с объяснения больному того, что его состояние полностью понятно врачу. Детально зная структуру депрессивного синдрома, врач строит беседу так, что пациент удивляется, откуда доктору известны те расстройства, о которых он еще не успел или забыл рассказать. Пациент чувствует, что его, наконец, поняли, что его состояние не уникально, а хорошо известно, что ему не нужно больше проводить бесконечных обследований. Он сразу же успокаивается, и контакт с ним полностью установлен. Учитывая личность больного, его состояние, интеллектуальный и образовательный уровни, врач определяет целесообразность использования в рациональной психотерапии объяснения сущности болезни и механизма действия лекарств. У одних больных это оптимизирует лечебный процесс, у других - перегрузка информацией на фоне интеллектуальной заторможенности может вызвать негативную реакцию. Во всех случаях следует использовать четкие оптимистические формулировки, например: «Все такие депрессии проходят, Ваше состояние излечимо» и пр.
Современное лечение эндогенной депрессии в подавляющем большинстве случаев проводится с использованием психотропных препаратов. Это обязательно требует психотерапевтического сопровождения. Там, где лекарства вызывают побочное действие, например, сухость во рту, запоры, сонливость, нарушение аккомодации, надо обязательно предупредить больного об этом, успокоить, сказать, что первая реакция организма на лекарство – обычно реакция на побочный эффект, что лечебный результат наступает позднее.
Особое значение психотерапия приобретает в случаях затяжных депрессивных фаз продолжительностью свыше 6, 12, а иногда и значительно больше месяцев. Чаще всего, это неглубокая депрессия, скорее гипотимия, возникшая после длительных, иногда многолетних периодов гипертимии с высокой интеллектуальной, творческой, деловой активностью, которую больной считает своей нормой. Такой контраст в состоянии субъективно утяжеляет депрессию. Эмоциональная и интеллектуальная притупленность повергает больных в отчаяние. Проблема усугубляется тем, что такие «матовые» депрессии часто устойчивы к фармакотерапии. Врачу приходится долго, терпеливо подбирать препараты и дозы. Следует учитывать, что эти больные плохо переносят побочные явления, вызываемые лекарствами: жалуются на усиливающуюся вялость, слабость, заторможенность. В продолжительных психотерапевтических сеансах основной упор делается на максимальном использовании малейших улучшений в состоянии для социально – трудовой адаптации больного. При этом важны так называемые «окна». Они возникают и за счет классического суточного ритма депрессии, и за счет кратковременных улучшений, вызываемых лекарствами. Обычно больные, уставшие от монотонного состояния, их не замечают, т.к. нетерпеливо ждут полного выхода из депрессии. Задача психотерапевта – убедить больного в том, чтобы, не дожидаясь окончательного выздоровления, активно включаться в жизнь во время этих «окон». Например, при появлении их во второй половине дня переносить все важные дела ближе к вечеру, пользоваться этими просветами для активной жизни. Такие кратковременные улучшения дают возможность врачу лишний раз убедить больного в курабельности его состояния: раз появились просветы, значит его мнение о том, что он неизлечим - ошибочно. Иногда помогает ведение дневника, где больной фиксирует колебания в своем состоянии, подсчитывает количество сделанного за день, за неделю и т.д. При этом оказывается, что объективно его состояние лучше, чем он думает. Следует учитывать также, что достигнутое лечением ровное настроение часто не устраивает такого больного. Он будет считать себя здоровым, перестанет предъявлять депрессивные жалобы только тогда, когда его состояние снова станет гипертимным.
Практика показывает, что такие классические методики, как гипноз и аутотренинг, не только малоэффективны при выраженных эндогенных депрессиях, но даже могут плохо сказаться на состоянии больного. Это объясняется тем, что при психомоторной заторможенности пациент не способен сконцентрировать внимание на словах врача, не может вызвать у себя соответствующих ощущений и даёт на это отрицательную реакцию. Такой эффект особенно ярко проявляется при тревожной депрессии. Эндогенная тревога может обостриться при попытке психотерапевта вызвать мышечное и эмоциональное расслабление.
Весьма желательной при лечении эндогенной депрессии является семейная психотерапия. Это особенно важно в тех случаях, где клиническая картина несколько смазана, неярко проявляется, сопровождается раздражительностью больного, внешне неадекватным поведением, иногда злоупотреблением алкоголем. Близким пациента нужно объяснить истинную причину такой перемены, которая в основном заключается в реакции больного на свою психическую дезорганизацию. Понимание родственниками механизма болезни способствует положительной коррекции их поведения в отношении пациента. В частности можно рекомендовать им не пытаться «тормошить» больного, развлекать посещением людных мест и пр. При психомоторной заторможенности, эмоциональной притупленности пребывание в многолюдном кругу часто вызывает ухудшение состояния.
