А.А.Магалиф
На XIII-ом съезде психиатров. Москва 13.10.2000
(Опубликовано в Тезисах съезда в 2000 г.)
Как известно, весь период лечебной реабилитации больных наркоманией разделён на несколько этапов. Наиболее разработанным в терапевтическом плане является первый этап, который мы обозначаем острым периодом абстинентного синдрома. В то же время лечение на последующих этапах (период полного выхода из абстинентного синдрома, период неустойчивой ремиссии, период стабилизации ремиссии) недостаточно разработано.
Настоящее сообщение основано на лечении 24 больных 2-ой стадией героиновой наркомании (16 мужчин, 8 женщин) в возрасте 17-28 лет. Длительность заболевания от 1 до 3 лет. Длительность наблюдения – от 6 до 18 месяцев, которое начиналось через 1-3 недели после прекращения употребления наркотика. Оценка ремиссии, начиная с 6 месяцев и далее, проводилась в связи с тем, что меньшие сроки воздержания от наркотика по общепринятым критериям не являются стойкой ремиссией. Многие пациенты обращались эпизодически, довольствуясь оказанием временной помощи, так как у них не было установки на длительное лечение и регулярное посещение врача. Эти больные в настоящее сообщение не включены.
Всем больным до обращения к нам неоднократно проводилось купирование острого периода абстинентного синдрома. В дальнейшем они были фактически предоставлены сами себе, поэтому ремиссии длились от нескольких дней до 2-3 недель.
Понимание самими пациентами и их родственниками бесперспективности такого подхода к лечению нацеливало их на длительный реабилитационный курс. Именно это, а также установка пациента на полное прекращение приёма всех наркотических веществ, и являлись основными критериями отбора. Кроме этого, учитывалось негативное отношение больных к групповой и стремление к индивидуальной психотерапии.
Наблюдение показало необходимость мобилизации самого пациента и его близких на борьбу за каждый день. Буквально каждый день ремиссии менял в лучшую сторону состояние больного, отношение к контактам с привычной для него средой, к пониманию позиции родственников. Вначале, предписанные врачом требования к режиму: изоляция больных, постоянный контроль над ними, вызывали у пациентов негативную реакцию вплоть до агрессии к родственникам, осуществляющим надзор. В дальнейшем почти каждый день ремиссии приводил больных к пониманию необходимости такого режима. Следует отметить особую роль врача как посредника в отношениях между больным и его родственниками. На первых этапах врач помогал гасить агрессию пациента к близким, в основе которой лежала обида за недоверие в отношении обещаний прекратить употребление наркотиков. На более поздних этапах становления ремиссии больные сами задним числом признавали необходимость жёсткого контроля, соглашались с тем, что ранее не осознавали влечения к наркотику. В дальнейшем чрезвычайно важным являлось определение момента, когда врач, преодолевая сомнения родственников, убеждал их предоставить больному «дозированную свободу».
В течение первых 3-х месяцев после отказа больного от наркотика встречи с врачом были необходимы не реже, чем раз в 7-10 дней. При более редких встречах снижался контроль состояния здоровья пациента, и возникала реальная опасность употребления наркотиков.
Очень важно было выработать у пациента понимание необходимости продолжительного лечения, прохождения своеобразного «марафона», на котором, естественно, возможны неожиданности, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому пациент знал, что даже в случае однократного «срыва» лечение прерываться не будет. Таким образом, практически исключалось сокрытие пациентом факта эпизодического, иногда «компульсивного» употребления наркотика.
Все 24 пациента на протяжении курса реабилитации получали психофармакотерапию. Предыдущий опыт, а также данные, полученные при лечении пациентов описываемой группы, свидетельствуют о том, что концентрация внимания на медикаментозном устранении влечения без учёта побочных действий препарата может привести к неожиданным «срывам». Дальнейший анализ показал провоцирующую роль нейролепсии. Выяснилось, что больные особенно чутко относятся к притуплению эмоций и потери активности. Некоторые пациенты, красочно описывая своё состояние, говорили, что у них отключили энергию, как бы «выключили все тумблеры». Поэтому единственной навязчивой мыслью было желание «оживиться». В связи с этим возникала дилемма. С одной стороны, необходимость редукции психопатоподобного поведения и подавления остроты влечения к наркотику, с другой стороны - опасность спровоцировать рецидив. К этому же добавлялась реакция родственников больного. Им было спокойнее, когда больные находились в состоянии нейролепсии. Кроме того, наблюдения показали, что в отличие от больных алкоголизмом у больных героиновой наркоманией вне абстинентного синдрома часто возникают экстрапирамидные побочные явления при назначении нейролептиков. Даже на таких препаратах как неулептил, тиапридал появлялись выраженная акатизия и тасикинезия, моторная заторможенность. В результате пришлось отказаться от мощных нейролептиков с выраженным нейролептическим побочным действием (галоперидол, пипортил, стелазин, аминазин и др.).
Впрочем было отмечено, что седативный эффект нейролептиков не слишком беспокоил больных в первую неделю наблюдений, когда ещё оставались явления абстинентного синдрома. В последующие недели, как уже сказано, излишняя седация крайне отрицательно воспринималась пациентами.
Всё это требовало сугубо индивидуального подхода в выборе нейролептика, его дозы и момента отмены препарата.
Особое значение в терапии имели антидепрессанты и биостимуляторы. На первых этапах лечения практически у всех пациентов отмечались явления тревожной депрессии с ангедонией, внутренней опустошённостью, острым чувством одиночества. К этому часто присоединялись нарушения сна, вплоть до стойкой бессонницы, а также страх перед ней. Тревожный аффект можно квалифицировать как вторичную тревогу, т.к. он проявлялся в виде тревожной реакции на деперсонализационные расстройства. Интересным является то, что большинство пациентов определяли своё состояние словом скука. Им было тоскливо находиться в одиночестве, тянуло на улицу к друзьям. Прогностически этот феномен имел большое значение. Если под скукой удавалось обнаружить депрессию, то антидепрессивная терапия давала быстрый результат. В тех же случаях, когда скука укладывалась в психологический портрет данной личности и наблюдалась в преморбиде, в перспективе больные гораздо труднее проходили реабилитацию.
Наиболее эффективным было комбинированное применение антидепрессантов. В утренние и дневные часы назначались препараты со стимулирующим эффектом (аурорикс, прозак (сожалеем об отсутствии отечественного препарата пиразидол)), а также со сбалансированным действием (паксил, лудиомил). В вечерние часы назначались антидепрессанты с отчётливым седативным эффектом (леривон, амитриптилин). Избирательно назначались препараты группы ноотропов.
В качестве биостимуляторов применялись комплексы поливитаминов и микроэлементов, биологически активные добавки, некоторые амнокислоты. От использования в качестве стимулятора сиднокарба мы отказались в связи с опасностью быстрого привыкания к нему больных наркоманией. Известны случаи, когда вместо героина больные принимали в сутки до 50 таблеток сиднокарба.
Для борьбы с нарушениями сна и вечерним беспокойством использовались, как правило, клозапин (азалептин) (от 12,5 до 50 мг), реладорм (1-2 таблетки), феназепам (1-2 мг).
Длительное применение (до 6 месяцев) антагониста опиоидных рецепторов налтрексона (антаксона) проводилось по рекомендуемым схемам только в 7 случаях из-за высокой стоимости препарата. Небольшое число наблюдений не даёт нам возможности определить особенности влияния антаксона на первичное влечение к наркотику, однако при редких попытках больных употребить героин, было отмечено характерное блокирование наркотического эффекта.
Ведущее место в лечебном процессе уделялось психотерапии, которая проводилась с первого же дня общения с больным и его родственниками. Различия в длительности заболевания, возрасте больных, личностных особенностях, социальной адаптации влияли на особенности психотерапевтических приёмов и выбор методик. Так, например, при проведении когнитивной психотерапии учитывался важный феномен: сочетание инфантилизма, пассивности, иждивенчества с искажёнными представлениями о морали, а также богатым жизненным опытом, приобретённом в соответствующей социальной среде.
Чем моложе пациенты (17-19 лет), тем большую заинтересованность они проявляли не столько к беседам, сколько к различным психотерапевтическим процедурам с необычными для них ощущениями. Больные в возрасте от 23 до 28 лет интересовались анализом своего психологического статуса, интерперсональными отношениями, перспективами. Практически всех пациентов объединяло отрицательное отношение к процедурам, связанным с неприятными ощущениями, пассивность в работе над собой, нежелание выполнять в домашних условиях задания по гимнастическим упражнениям, восстанавливающим мышечную координацию, устраняющим рассогласованность психического и соматического «я».
Мы старались максимально разнообразить лечение, подбирая конкретные методики для каждого пациента, чтобы вызвать заинтересованность в терапевтическом процессе. Применялись аутотренинг, семейная психотерапия, биофидбэк-релаксация, электро- и лазеропунктура, транскраниальная электростимуляция, гипокситерапия. Особое значение имела разработанная нами модификация нейролингвистического программирования, основанная на блокировании наркотических ассоциаций (например, вид наркотического вещества, атрибуты его приготовления и многое другое).
На первых этапах лечения больных привлекают такие сеансы, во время которых достигается максимальное чувство покоя и умиротворения. На последующих этапах, на комплексных психотерапевтических сеансах вырабатывалась уверенность в возможности достижения психофизиологического комфорта без применения наркотика.
В 12 случаях применялись методики опосредованной или косвенной психотерапии. В 9 из них подсознательный запрет наркотика формировался с помощью эмоционально-стрессового воздействия (вариант «кодирования»), в 3 случаях использовалось введение так называемого «блокатора». Остальные больные отказались от таких методов лечения. Опираясь на опыт использования эмоционально-стрессовых методик при лечении больных алкоголизмом, мы старались проводить их по завершении первого этапа лечения, когда появлялись признаки стабилизации ремиссии. Присутствие на момент кодирования в статусе больных эмоциональной лабильности, депрессии, психопатоподобного поведения может уменьшить или полностью нивелировать лечебный эффект опосредованной психотерапии и скомпрометировать её в дальнейшем. Естественно, что период стабилизации состояния у больных героиновой наркоманией по сравнению с больными алкоголизмом более длительный.
Основным критерием эффективности лечения являлся полный отказ от употребления основного наркотика (героина), а также от любых других психоактивных веществ, включая алкоголь. Дополнительными критериями были восстановление психической сбалансированности и социальная адаптация. Были получены следующие результаты.
Ремиссия 18 месяцев – 2 больных (8,3%)
12 месяцев - 5 больных (20,8%)
6 месяцев - 17 больных (75%)
Пять больных после шести месяцев наблюдения прекратили лечение и вернулись к приёму наркотиков, так как у них не наступила полноценная социальная адаптация.
Небольшое количество наблюдений не даёт возможности подтвердить полученные результаты системой научного доказательства (статистическая обработка данных, наличие контрольных групп, двойной слепой метод и пр.). В настоящее время в силу субъективных и объективных причин провести длительное сугубо научное исследование больных наркоманией в амбулаторных условиях не представляется возможным. Это не исключает поиска согласованных терапевтических подходов для больных наркоманией.
