Александр Юрьевич Магалиф.
Январь 2011
Диссимуляция у больных алкоголизмом встречается часто и имеет разные формы. Как правило, это приуменьшение частоты потребления спиртного, его доз и отрицание неправильного поведения в опьянении. При появлении психических и соматоневрологических расстройств, связанных с хронической алкогольной интоксикацией, больные алкоголизмом часто стараются объяснить их другими причинами: переутомлением, работой в неблагоприятных условиях, трудными интерперсональными отношениями и т.д. Естественно, что всё это прямо коррелирует с особенностями личности больных и степенью ее алкогольного снижения. Стеничные, самоуверенные, нетерпящие критики долго не могут согласиться с тем, что стали алкоголь-зависимыми, упрямо отрицают очевидное. Это же часто делают, наоборот, люди зависимого типа, неосознанно стараясь «до последнего» удержать привычный для них образ жизни. При выраженной степени алкогольной деградации, где отсутствие критики к болезни является одним из основных симптомов, подобная диссимуляция используется больными просто как личностная защита, нередко с агрессивным поведением.
Вместе с тем в клинической практике могут встретиться и другие, не совсем обычные формы диссимуляции у больных алкоголизмом. Одну из них мы хотим описать в данном сообщении.
В процессе многолетнего амбулаторного лечения больных алкоголизмом спонтанно выявилась группа из 12 человек с особой формой диссимулятивного поведения.
В группе было 11 мужчин и 1 женщина в возрасте от 35 (женщина) до 52 лет. Все пациенты - вполне социально состоявшиеся люди, семейные, большинство имеющие свой бизнес, трое сочетающие свой бизнес с преподаванием в высших учебных заведениях.
У всей группы наблюдалась вторая стадия алкоголизма. Запои были непродолжительные, не более 3 дней, алкогольный абстинентный синдром (ААС) длился в среднем 1,5 - 2 дня. Промежутки между запоями достигали 2 – 3 недель. Они были заполнены частыми, бессистемными употреблениями алкоголя в дозах, не превышающих 100 – 150 гр. этанолового эквивалента в день. В большинстве случаев это было в послерабочее и вечернее время. Только у одного пациента, владельца среднего бизнеса, употребление баночных спиртовых коктейлей продолжалось на протяжении всего дня.
Все мужчины пришли к врачу на индивидуальный прием в сопровождении жен и после долгих их уговоров. Женщина, доцент университета, пришла самостоятельно. Первая психотерапевтическая беседа включала в первую очередь определение структуры личности пациента, возможность критически оценивать себя в широком плане: интерперсональные отношения, особенности характера и способность при необходимости их коррекции, Переход к алкогольной теме почти всегда вызывал некоторое напряжение у пациентов, что проявлялось в мимике, позе, изменении тембра голоса. Надо отметить, что и жены больных вначале держались несколько скованно, исподлобья поглядывали на мужей, которым не нравилось их присутствие на консультации. Лишь настоятельная просьба врача удерживала жен в кабинете. Только пациентка сразу же подчеркнуто эмоционально стала укорять себя в слабоволии, в том, что ей стыдно перед семьей, что она никогда не пьет на работе, искренне просила врача помочь ей. Со своей стороны она горячо обещала выполнять все советы доктора.
В результате совместной беседы втроем, аккуратном выяснении особенностей злоупотребления алкоголем, использовании научно – практических доказательств (что, кстати, нравилось больным, т.к. они читали об алкоголизме и знали много примеров из жизни) приходили к общему мнению: алкогольная зависимость у них существует и требуется пройти курс лечения. В конце консультации больные были даже полны оптимизма, благодарили врача, обсуждали индивидуальный план лечения, соглашались на участие в этом жен, которые были счастливы.
В среднем курс лечения строился следующим образом. Первое время больным рекомендовалось посещать врача с интервалом от 1 до 3 недель в зависимости от степени влечения, регулярности приема алкоголя, сомато-неврологических расстройств. В дальнейшем при формировании ремиссии, а также с учетом большой занятости пациентов регулярность посещений рекомендовалась не реже 1 раза в месяц. В целом все больные с их слов выполняли назначения врача, регулярно приходили на сеансы лечения, в случаях, когда дела не позволяли им придти, звонили по телефону и переносили встречи. Интересно, что ни один пациент не приходил к врачу вместе с женой, ссылаясь на свою или ее занятость. Все больные без исключения полностью отрицали употребление алкоголя, были этим очень довольны, благодарили за лечение. С некоторыми из них на сеансах обсуждались не столько алкогольные темы, сколько проблемы их психологического статуса, отношения в семье и на работе. Трое пациентов продолжали курс лечения около 2 месяцев, 9 – около 3.
Все началось с пациентки. Однажды она пришла на прием в больших затемненных очках, за которыми просматривался небольшой кровоподтек. Больная была оживлена, многословна, кокетничала, шутила, говорила, что неловко споткнулась и теперь вынуждена одеть очки. Категорически отрицала употребление алкоголем. В подтверждение своего прекрасного состояния рассказала, что завтра они всей семьей на неделю едут на машине за границу, что она будет за рулем и пр. Просьба доктора о том, чтобы после возвращения сразу же показаться ему, была с уверенностью принята. Прошло около месяца, но больная не появлялась. Связи с ней не было. Неожиданно позвонил ее муж (он ни разу не был на приеме) и сообщил, что пациентка с начала лечения не употребляла алкоголь около 2 недель, потом пила практически так же, как и раньше. Врача обманывала. На просьбу доктора посодействовать ее приходу, сказав, что обман вскрылся, испуганно ответил, что никогда этого не сделает, иначе жена его «со свету сживет».
Второй случай был трагикомичен. Речь идет о 37 летнем владельце среднего бизнеса (более 100 человек в штате), регулярно пьющем алкогольные коктейли. Он несколько раз бывал у врача в утренние часы по дороге на работу, всегда был трезв, приветлив, иногда подробно рассказывал о своей трезвой жизни, осуждал других за пьянство. Однажды он пришел на прием с отчетливым запахом спиртного. Судя по признакам нарастающего опьянения, выпил за несколько минут до прихода. Он так старался показаться трезвым, рассказывая врачу о своих успехах, что вызывал искреннюю жалость. Узнав, что у врача срочное дело, пациент поспешил ретироваться. Жена в телефонном разговоре сообщила, что он регулярно попивает, был один запой, а к врачу старается приехать утром трезвым. Больше пациент никогда не приходил.
Третий случай был совсем неожиданный. Пациент 51 года, крупный бизнесмен, спонсирующий научные исследования. В течение 3 месяцев регулярно посещал врача, был всегда подтянут, элегантен, солиден. С его слов вел абсолютно трезвую жизнь. Увлекал врача научными рассуждениями о своей спонсорской деятельности. И вдруг позвонила жена. Она сообщила, что пациент не пил 2-3 недели, потом стал выпивать на работе, а вчера охранник привез его в глубоком опьянении, сегодня видимо будет запой. На убедительную просьбу врача сообщить пациенту приглашение придти на прием жена отказалась, опасаясь реакции мужа. Видимо, она все же сказала ему о разговоре с врачом, и он больше не появился у врача.
Четвертый случай был похож на предыдущий. Пациент 52 лет, заместитель ректора университета по науке. Регулярно посещал врача 3 месяца, отрицал употребление алкоголя, высказывал солидные познания в области социальной наркологии и пр. Однажды, через 3-4 дня после очередного приема жена сообщила по телефону, что пациент часто бывает пьян. На ее настойчивые просьбы рассказать об этом своему врачу жестко отвечал отказом. Жена умоляла позвонить врача мужу и уговорить его придти к нему. Врач, понимая нелепость ситуации (пациент только что был у него), все же поддался уговорам и позвонил. Больной сообщил, что все прекрасно, что он не пьет, в настоящий момент сам ведет машину и наслаждается окрестными пейзажами. Что было врачу сказать? Что больной его обманывает и должен немедленно к нему придти? Интересно, что пациент исчез на 3 года, а потом появился сам, без жены. Алкоголизм прогрессировал. В целях психотерапии врач, видя смущение больного, не стал «ворошить прошлого». Лечение дало хороший результат.
Приведенные описания были характерны и у остальных больных этой группы. Пациенты регулярно бывали на лечебных сеансах, даже проявляли при этом некую активность. Однако продолжали выпивать, умело обманывая врача. Как только они узнавали, что секрет раскрыт женой, контакт с врачом полностью прерывался.
Каков психологический механизм подобной диссимуляции? Естественно, самым простым объяснением является сохраняющееся влечение к опьянению, которое больные привычно скрывали от всех, включая и себя, считая это постыдным слабоволием. Можно предположить, что практически все они еще в первой стадии зависимости вытесняли это чувство, не без основания считая себя волевыми, уверенными в своих действиях, способными всегда контролировать это желание наряду с другими. Однако, многогранность опьяняющего действия алкоголя обусловливало усиление влечения и снижение волевых стимулов. Постепенно это приводило к формированию постоянного внутриличностного конфликта, служившего базой невротических реакций и снижения уровня самооценки. Чем сильнее развивалась зависимость, тем активнее шло вытеснение влечения, тем жестче больные возражали своим близким, когда те пытались доказать им существование алкогольной проблемы.
С точки зрения традиционного трансактного анализа родственник больного выполнял функцию «родителя», каждый раз натыкаясь на сопротивление пациента – «ребенка», считающего себя «взрослым». В связи с этим в семьях часто возникали конфликты с истерическими, демонстративными реакциями, характерными для «ребенка». Главным на приеме у врача было создать контакт с больным в соотношении «взрослый – взрослый», что, как отмечалось, удалось во всех случаях. На протяжении дальнейшего общения с больными формат «взрослый – взрослый» внешне сохранялся, что вполне устраивало пациентов. Доверительное отношение с врачом, инфантильная уверенность в том, что проблема как- то сама решится, поднимала самооценку больных. На самом деле после возобновления употребления спиртного «взрослый» снова превратился в «ребенка», а врач в «родителя». Как только обман был раскрыт, солидные мужчины и женщина - доцент становились «детьми», у которых утаивание дурных поступков, стыд за них, избегание наказания заложено было у них в детстве. Естественно, что спрятаться от «родителя», стать в своих глазах снова «взрослым» было сильным мотивом прерывания контакта с врачом.
